השתלת קוצב לב בילדים

הלב פועם (מתכווץ ומתרחב) בקצב של כ-100-60 פעימות בדקה. אצל תינוקות וילדים – התדירות גבוהה יותר. קצב הפעימות נקבע על ידי קוצב טבעי שמצוי בעלייה הימנית ושמו קשרית הגת (SA node). מדובר בצבר תאים שמייצרים אותות חשמליים בלב, אשר מתפשטים מהעליות (פרוזדורים) לחדרים באמצעות מערכת הולכה חשמלית (מעין כבל חשמלי שמחבר ביניהם). הפרעה בפעילות הקוצב הטבעי או במערכת ההולכה החשמלית עשויה לגרום לשינויים משמעותיים בקצב הלב, אשר מצריכים השתלת קוצב לב.  

קוצב לב הוא מכשיר אלקטרוני שמפקח על קצב הלב ושולח לו אותות חשמליים (פולסים) כדי שיפעם בקצב סדיר. רוב קוצבי הלב בנויים מקופסה שכוללת סוללה, מחשב ("המוח" של הקוצב) ואלקטרודות שמחברות את הקוצב לרקמת הלב. פעילות הקוצב תלויה בסוללה שמשך חייה נבדק בכל ביקורת במרפאה. לפני שהיא מסתיימת, הקוצב מוחלף.
 

אילו סוגי קוצבים מושתלים בילדים ומתי? 

קיימים קוצבי לב שתפקידם לשמור על דופק מינימלי ועל סנכרון ההתכווצות בין העליות לחדרים. "קוצבי לב שכאלו מושתלים כאשר חלה פגיעה משמעותית בקוצב הטבעי או במערכת ההולכה החשמלית בלב, שמובילה לקצב לב אטי מדי (ברדיקרדיה). היא יכולה להיגרם ממומי לב מולדים, מצב לאחר ניתוח או צנתור לב, דלקת בשריר הלב (מיוקרדיטיס) וסיבות נוספות", אומר ד"ר יואב בולקיאר, מומחה בקרדיולוגיה ילדים, אלקטרופיזיולוגיה והשתלת קוצבים בילדים בבית החולים אדמונד ולילי ספרא לילדים בשיבא. 

קיימים גם קוצבי לב שכוללים דפיברילטור ("דפיברילטורים"). הם מעט גדולים יותר מקוצבי הלב הרגילים ותפקידם העיקרי הוא לתת שוק חשמלי בעוצמה גבוהה כדי להפסיק הפרעות קצב חדריות מהירות ומסכנות חיים. "לרוב דפיברילטור מושתל אצל ילדים שחוו אירוע הפרעת קצב מסכן חיים או אצל כאלו שמוגדרים בסיכון גבוה ללקות בו (למשל בשל מחלת לב חשמלית משפחתית, כגון תסמונת מקטע QT ארוך או תסמונת ברוגדה). הדפיברילטור מנטר את קצב הלב בקביעות וכאשר הוא מזהה הפרעת קצב מהירה ומסכנת חיים – הוא נותן שוק חשמלי שמטרתו להסדיר את קצב הלב ולהציל חיים", מסביר ד"ר בולקיאר. 

לעיתים, אצל ילדים עם חשד להפרעת קצב או הפרעת הולכה שלא תועדו באק"ג או בבדיקת הולטר לב (למשל, כאלו הסובלים מעלפונות חוזרים ללא סיבה ברורה), מושתל מכשיר תת-עורי זעיר אשר מנטר ומתעד את הפעילות החשמלית בלב במשך כשלוש שנים (ILR). הוא מכיל זיכרון פנימי ויכול לשדר אירועים חריגים בדופק כדי לסייע באבחון הבעיה. לפי התיעוד והאבחון מחליטים הרופאים אם צריך להשתיל קוצב או לתת טיפול אחר.  

חשוב לציין כי כל המכשירים המושתלים בילדים דומים לאלו המושתלים במבוגרים (אך לעתים נבחר מכשיר קטן ככל הניתן כדי שיתאים לגודל הילד/ה). הרופאים מחליטים מהו המכשיר המתאים ביותר לכל ילד/ה בהתאם להפרעת הקצב וחומרת המצב הרפואי. 
 

איך נעשית ההשתלה? 

אצל ילדים גדולים ובני נוער, קוצב הלב מושתל בחזה, מתחת לעור, והאלקטרודות שלו מועברות דרך וריד לחלל הלב (כפי שנעשה במבוגרים). ההשתלה נעשית על ידי קרדיולוג ילדים עם התמחות בהפרעות קצב וקיצוב בחדר הצנתורים בספרא, בהרדמה מלאה ותחת שיקוף רנטגן לקביעת מיקום האלקטרודות בחללי הלב. כדי למקם את הקוצב עצמו נעשה חתך עורי מתחת לעצם הבריח. 

אצל תינוקות וילדים (שמשקלם עד כ-30 ק"ג), המכשיר מושתל בדופן הבטן והאלקטרודות נתפרות לחלקו החיצוני של הלב (ניתוח בהרדמה מלאה שמחייב פתיחת חזה). השתלה מסוג זה נעשית על ידי מנתח לב ילדים בחדר ניתוחי לב ילדים בספרא בשיתוף מומחי הפרעות קצב שבודקים ומתכנתים את המכשיר בהתאם לצורכי הילד/ה. 

תוך כדי שני סוגי ההשתלה נעשות מדידות חשמליות כדי לקבוע את מיקום האלקטרודות ואת תקינות הפעולה של המכשיר. סגירת העור מתבצעת בתפרים נמסים. 
 

איך מתכוננים להשתלה?

• לא אוכלים ולא שותים שש שעות לפני. 
• רוחצים את הגוף בסבון אנטיספטי וחופפים ראש בערב שלפני. 
• לעתים נדרש שינוי בטיפול התרופתי טרם ההשתלה. הוראות מדויקות נמסרות מהרופא/ה עם הזימון. 
• ביום ההשתלה (או יום לפני כן, כתלות בזימון) מגיעים בשעה שנקבעה עם טופס 17 ועם תוצאות הבדיקות הרלוונטיות (לרוב בדיקות דם שגרתיות). מידע נוסף מופיע בזימון. כדאי להביא: מסמכים רפואיים רלוונטיים, תרופות קבועות באריזתן המקורית וחפצים אישיים לשהות של לילה בבית החולים. 

כמה זמן היא נמשכת? 

לרוב שעתיים-שלוש, תלוי בעיקר בסוג הקוצב ובמספר האלקטרודות המושתלות. 

מה משך האשפוז?

לרוב כיממה-שתיים (שבמהלכן עוקבים אחר קצב פעימות הלב והחלמת פצע הניתוח). השחרור בהתאם להמלצת הרופא/ה. 
 

מהם הסיכונים?

סיכונים בהשתלה הנעשית בחדר הצנתורים:

• דימום באזור ההשתלה.
• זיהום בקוצב: עשוי להתפתח בשנה הראשונה. הסימנים כוללים חום מעל 38 מעלות, כאבים, נפיחות ואודם באזור שבו הושתל הקוצב. במצב כזה לרוב נדרשים טיפול אנטיביוטי ולעתים אף ניתוח להוצאת הקוצב והחלפתו. 
• דליפת אוויר: מכיוון שהאלקטרודות של הקוצב מוחדרות דרך ורידים אשר עוברים בסמוך לריאות, יש סיכון לניקובם ולדליפת אוויר מהריאות ולגרימת חזה אוויר/ פנאומוטורקס. ברוב המקרים הדליפה מינימלית ונספגת מעצמה. 
• בעיות בקוצב: בשל היותו מכשיר אלקטרוני, בקוצב עשויים להיגרם כשלים כגון יציאה של האלקטרודה ממקומה או פגיעה במעגלים החשמליים בשל חשיפה לשדה מגנטי חזק. הסימנים לכשלים אלו עשויים להיות דופק מהיר או אטי מדי, סחרחורות והתעלפות, ונדרש טיפול מידי. 

סיכונים בהשתלה הנעשית בחדר ניתוח:

הסיכונים העיקריים הם דימום באזור ההשתלה, זיהום או בעיות בקוצב (כפי שפורטו לעיל). הסיכון לדליפת אוויר קטן ביותר שכן אין מעבר של האלקטרודות דרך הוורידים. 

מה קורה לאחר ההשתלה?

במהלך האשפוז הצוות המטפל עוקב אחר קצב הלב, מעריך את חתך הניתוח ואת רמת הכאבים ומטפל בהתאם. בנוסף מתבצע צילום חזה במיטה.
 

איך מרגישים אחריה? 

לאחר כמה שעות ההרדמה חולפת ולכן עשויים להופיע כאבים וחוסר נוחות באזור ההשתלה שצפויים לחלוף בהדרגה. 

בימים/ שבועות/ חודשים הראשונים לאחר השתלת הקוצב: 

• נשארים במיטה עד יום אחרי ההשתלה. אם ההשתלה נעשתה בחדר צנתורים, ממעיטים בהנעת היד והכתף בצד שבו נעשתה. עם זאת רצוי להניען בעדינות כדי למנוע סיבוכים שנובעים מחוסר תנועה.
• ביום הראשון לאחר ההשתלה ואילך: הקוצב נבדק על ידי צוות מרפאת קוצבים. לאחר אישור מהרופא/ה לרוב משתחררים הביתה ומומלץ לנוח. 
• נחים יומיים-שלושה בבית וחוזרים לשגרה בהדרגה. בימים אלו מומלץ למדוד חום פעם ביום ולהודיע לצוות אם הוא עולה על 38 מעלות. 
• עד היום השלישי לא מרטיבים את חבישת הניתוח. 
• ביום הרביעי מסירים את החבישה ומתחילים לרחוץ את פצע הניתוח בעדינות במים וסבון לפחות פעם ביום, מבלי לשפשף אותו, עד להחלמתו. אין צורך לחבוש שוב את פצע הניתוח. מיום זה אפשר להתקלח כרגיל. 
• לאחר עשרה ימים-שבועיים מגיעים לביקור במרפאת קוצבים לבדיקת הקוצב ולמעקב אחר מראה צלקת הניתוח. אם יש שאלות, זה זמן טוב לשאול אותן. בביקור זה גם מקבלים כרטיס עם הפרטים האישיים ופרטי הקוצב. מומלץ לשמור בארנק. 
• אם ההשתלה נעשתה בחדר צנתורים, במשך כשבועיים אסור לשאת משקל ביד שבצד ההשתלה וצריך להימנע ממשיכה מאומצת לאחור.
• לאחר שלושה שבועות ניתן לחזור לפעילות גופנית עם מגבלות, בהן הימנעות מספורט שעלול להיות כרוך בזעזועים באזור הכתף (מיקום הקוצב). לרוב ניתן לחזור לכל פעילות גופנית שאליה מורגלים אך בהדרגה ורק אם מרגישים טוב. 
• במשך שישה שבועות אסור להיכנס למים ציבוריים, עד החלמת פצע הניתוח והפיכתו לצלקת. 
• כשלושה חודשים לאחר ההשתלה מגיעים לביקור שגרתי במרפאה. הביקורים הבאים יהיו פעם בכמה חודשים או לפי הנחיית הרופא/ה. 

בטווח הארוך 

• לא שוהים תחת שדות אלקטרומגנטיים. ניתן לעבור דרך שערי מגנט אך לא להתעכב.
• ניתן לבצע את רוב בדיקות הדימות, כמו צילומי רנטגן, אולטרסאונד ו־CT. בדיקת MRI מחייבת התייעצות מקדימה עם מרפאת קוצבים.
• לפני כל טיפול (למשל שיניים ופיזיותרפיה), מעדכנים את הצוות הרפואי על ההשתלה.
• ניתן לאכול כרגיל (מזון לא משפיע על פעילות הקוצב).
• צריך ליטול תרופות בהתאם להוראות הרופא/ה.
• מומלץ לעשות פעילות גופנית אך אם הושתל מכשיר בבטן או בבית החזה מומלץ להימנע מספורט מגע כמו אמנויות לחימה (כגון קרטה וקרב מגע) ומפעילויות הכוללות חבלות ישירות לאזור הקוצב. רוב משחקי הכדור בטוחים, כתלות באישור הרופא/ה המטפל/ת. 
• ניתן להשתמש בטלפון נייד אך מומלץ להחזיקו במרחק של כ-15 סנטימטרים לפחות מהקוצב, להשתמש בו באוזן הנגדית לצד ההשתלה ולא להניחו בכיס החולצה, סמוך לקוצב. רוב מכשירי החשמל הביתיים בטוחים לשימוש ואינם משפיעים על הקוצב.
• לפני נסיעה לחו"ל מומלץ לבדוק באתר יצרנית הקוצב היכן נמצאות המרפאות שבהן ניתן לקבל טיפול ביעד במידת הצורך.
• צריך להגיע לבדיקות מעקב במרפאת קוצבים מדי כמה חודשים כדי לבדוק את סוללת הקוצב. כאשר היא מתרוקנת הקוצב מוחלף (ללא האלקטרודות) בניתוח פשוט. אורך חיי הסוללה תלוי בעיקר בזמן הקיצוב שהמכשיר נדרש לבצע. בדרך כלל הסוללות פועלות חמש עד 12 שנים ולא ניתנות לטעינה מחדש. 

מתי לפנות לרופא/ה?

• שובן של התופעות שהובילו להשתלה  
• חום מעל 38 מעלות
• נפיחות, אודם, דימום או הפרשה באזור ההשתלה
• נפיחות או בצקת ביד שבצד ההשתלה 
• חולשה, סחרחורת, התעלפות, דפיקות לב אטיות או מהירות וקוצר נשימה

למה לעבור את ההליך דווקא בשיבא?

השתלות קוצב לב בילדים בשיבא נעשות על ידי רופאים מומחים ומנוסים ממכון הלב ילדים בספרא, בעלי התמחות בקרדיולוגיה והפרעות קצב (אלקטרופיזיולוגיה) בילדים, ובשיתוף מומחים ממרכז דוידאי להפרעות קצב וקוצבים. מדובר במרכזים גדולים מסוגם בארץ ובעלי המכשור המתקדם ביותר בעולם האלקטרופיזיולוגי.