"לא רוצה לשירותים": איך מטפלים בחרדת אסלה

מאת: כפיר נוי, פסיכולוג התפתחותי וחינוכי מומחה, המכון להתפתחות הילד

"ניסינו הכול: פרסים, ממתקים, צעקות ואיומים, אבל כלום לא עוזר. הוא פשוט מסרב בתוקף לגשת לשירותים או לשבת על הסיר. אחרי שאנחנו מותשים אנחנו נותנים לו טיטול - ובתוך שתי דקות הקקי יוצא. זה ממש מתסכל". ההורים של רן, בן שלוש ושלושה חודשים, יושבים מולי במרפאה שלנו ונראים מיואשים.

הם לא לבד. גמילה מחיתולים היא אחת המשימות ההתפתחותיות המשמעותיות והחשובות ביותר בשנים הראשונות לחיי הילד/ה ומשפחתו/ה. אלא שלפעמים ניסיון לגמול מוקדם מדי או באופן אברסיבי (לא נעים), עלול לגרום לתחושת מתח, לחץ, בושה וכישלון, תחושות שעלולות להתפשט לתחומים אחרים.

מהי חרדת אסלה?

תופעה שכיחה בגיל הרך היא חרדת אסלה: חשש של ילדים בגילאי שנתיים עד ארבע, שהוריהם מתארים אותם כמפותחים היטב מבחינה פיזיולוגית, מוטורית ושפתית, ללכת לשירותים. הילדים נמנעים מללכת לשירותים ועושים את צרכיהם אך ורק בתחתונים או בחיתול. יש כאן אלמנט של הימנעות, חשש פיזי ורגשי של הילדים מלעשות צרכים במקום הרצוי למבוגרים.

גם אצל ההורים מתעוררת דאגה: מדוע ילדם הנבון והחברותי אינו יכול לבצע פעולה שעבורם נחווית כפשוטה ובסיסית כמו ללכת לשירותים? תחושות אלה מובילות לעיתים קרובות לפגיעה במערכת היחסים ובאינטראקציה המהנה של הורה והילד.

השירותים גדולים והילדים קטנים. לפעמים שרפרף קטן לתמיכה הוא הפיתרון

מה יכול לגרום לחרדת האסלה?

ילדים חוששים לעיתים מהצואה שיוצאת מגופם. יש כאלה שבפעמים הראשונות יסתכלו בחשש על הצואה, יראו סימנים של פחד או בכי ויחוו מעין אובדן שליטה, אובדן של "חלק מגופו של הילד".
חלק מהילדים, שרגישים לריחות, פשוט נגעלים מהריח.
 ילדים צעירים חוששים לעיתים מנפילה שלהם לתוך אסלת השירותים. הם חשים חוסר יציבות ותחושה של היעדר שליטה. במצבים אלה פתרונות טכניים כשרפרף קטן,  מקטין לאסלה, או יישבנון עשויים להקל.
נפילת הצרכים בשירותים. הילדים חוששים מרעש המים בעת נפילת הצואה.
 רעש הורדת המים וסיבוב המים בניאגרה (מראה ה"מערבולת").

 קשיים טכניים, כמו מעבר לגן חדש או מעבר דירה, כשהשירותים אינם מותאמים מבחינת נגישות, ניקיון, פרטיות וכדומה.
 חשש לפרטיות. תופעה שכיחה בגיל הגן - ילדים פוחדים מלהיכנס לשירותים בגן כי הם לא רוצים שילדים אחרים יפתחו את דלת השירותים ויראו אותם חשופים.
 גורם רפואי קל, כמו פצע או פיסורה קלה שגרמו ל"טראומה" בחוויה של הילד, עולה ושב (פצע שכאב לו פעם אחת כשעשה את צרכיו עדין יכול לצרוב במחשבותיו). נושא דומה הוא עצירות, שגורמת להתקשות הצואה ולכאבים ובעקבות כך חשש מיציאת הצואה. במקרים כאלה ההורים יישלחו להתייעצות עם דיאטנית ילדים כדי להעשיר את התפריט במאכלים שירככו את הצואה.

מאבק שליטה. הילד משתמש באסלה כ"זירת מאבק", לעיתים גם מרצון להענישם על מעבר דירה, מעבר גן, היעדרות אב או אם, קנאה לא מוכלת סביב הולדת אח וכן הלאה. אחת מהנחות הבסיס במצבים אלה, היא כי אין טעם להתווכח עם הילד. יש להפחית את מאבקי השליטה ואחרי שיח ראשוני ובניית תוכנית פעולה, לאפשר לילד לעשות את צרכיו בחיתול, במסגרת תוכנית הפעולה. 
נוקשות וכוחניות של ההורים בתהליך הגמילה. ילדים שנשלחו על ידי הוריהם לשבת זמן ארוך מדי בשירותים או באופן תכוף מידי בשלבים הראשונים של הגמילה מטיטולים, יפתחו רתיעה מהמקום. בשלב הראשוני של הגמילה יש להעלות את השירותים למודעות הילדים על ידי שיחה או הקראת ספרים ומשחקים בנושא, ללא דרישות. 
חרדת אסלה מאפיינת במקרים רבים ילדים המתקשים להסתגל לסיטואציות שונות, מתקשים במעברים ושינויים, מופנמים ומעט מהססים. אלה מצריכים תהליך הדרגתי מגמילה מחיתולים, מתווך וברור, עד שיוכלו להסתגל בהדרגה לסיטואציה החדשה של עשיית צרכים בשירותים.

איך מטפלים בחרדת אסלה?

לקראת הטיפול הצוות יקפיד על הערכה מקיפה ויצירת קשר עם ההורים והילד, כדי להבין מהו הרקע ההתפתחותי בתחומי השפה, מוטוריקה, דפוסי שינה, אכילה ועוד, מזג הילד, תוך התייחסות להסתגלותו למצבים שונים.

לאחר הערכה ראשונית הטיפול יתמקד בהדרכה טיפולית עם ההורים, או במסגרת טיפול דיאדי -הורה-ילד. המוקד בתחילה יהיה הבנה של  התופעה, שינוי השיח הרגשי בבית אודות חרדת האסלה, הכוונה להורים בעזרת תוכנית התנהגותית. כמו כן יעשה שילוב של מפגשי משחק כדי לחזק את האינטראקציות המהנות בין ההורים לילד.

בשלבים הראשונים אנחנו שמים דגש רב על מה לא לעשות במצב זה בכדי לא ליצור החמרה. הורים מגיעים לעיתים לכעס על הילד, אמירות של תסכול כמו "מה אתה תינוק? זה מגעיל אותי", דבר הגורם לפגיעה באינטראקציה בין ההורה לילד. אנחנו מסייעים להפסיק את השיח הפוגע ולייצר במקומו שיח רגשי מכבד בין ההורים לילד.

פתרונות במסגרת הטיפול בחרדת אסלה

 התאמת הסביבה לרגישות הילד – מקטין אסלה לילד שפוחד מנפילה לאסלה, הוספת שרפרף למי שמפחד מהטיפוס אל מושב האסלה, ועוד.
 יצירת טקסים מחודשים של הליכה לשירותים, התקרבות הדרגתית לשירותים תוך חיזוקים מובנים ומתוכננים, למשל "טכניקת המסיבה" - איסוף של ממתקים לתוך מיכל בכל הצלחה וכשמגיעים לכמות יפה מזמינים מספר חברים למסיבה קטנה, תוך שימת דגש לעידוד הילד להיות קשוב לצורך להתרוקן.
 צעדים קטנים. המטרה היא התקרבות הדרגתית לאסלה/סיר. בתחילה הילד ממשיך לעשות צואה בחיתול/תחתונים, ורק מתבקש לעמוד בקרבת השירותים. לאחר מכן הוא כבר נכנס לתוך חדר השירותים תוך שהוא עדיין עושה בתחתונים/בחיתול, אחר כך מוריד מכנסיים אבל נשאר עם חיתול, וכך הלאה. בכל צעד יש חיזוק מיידי שאמור להפחית את החשש. בסופו של תהליך הילד ישוב על האסלה (או הסיר) תוך שהוא נשאר עם החיתול ואז בהדרגה פותחים סקוטש אחד של הטיטול וכן הלאה. יש ילדים שמסכימים גם לעשות חור קטן בחיתול או  בתחתון ואז דרכו עושים את הצואה. בדרך כלל מספיק שילד עושה פעם או פעמים את צרכיו בשירותים או בסיר, מקבל התפעלות רבה ומשוב חיובי מהסביבה ואז ימשיך לעשות בשירותים ויזנח את הטיטול או התחתון.

 במקרים של קושי הסתגלותי יש צורך בחשיפה ממושכת והפיכת השירותים לידידותיים עבור הילד. במקרה כזה נשתמש גם בעבודה תחושתית שמדמה הפרשות (צבעי גואש, חימר, פלסטלינה וכו).
החזרת האחריות המשותפת הורה-ילד: שימוש באמירות מרגיעות ומגייסות כמו "נעזור ונצליח" "מנצחים את הקקי", מעבירים שליטה בהדרגה לילד תוך סבלנות לתהליך.
יצירת סיפור חברתי אודות החשש ללכת לשירותים. סיפור קצר שנכתב על ידי ההורה או איש מקצוע ומכיל בתוכו הדרכה ספציפית לסיטואציה. במקרה של גמילה מחיתולים,הסיפור נועד ליצור ברית משותפת בין ההורה לילד - "מתאמנים ביחד". 

המרפאה הרגשית-התפתחותית לגיל הרך במכון להתפתחות הילד בשיבא מאפשרת טיפול וליווי מקצועי ורציף לילדים עם תופעות של חרדת אסלה ולהוריהם. הטיפול הוא פרטני או קבוצתי, בהתאם לתהליך ההערכה לפני טיפול.