קוצר נשימה (דיספנאה) אצל ילדים

שם באנגלית: Pediatric Dyspnea /Dyspnea in Children

מאת: ד"ר משה אשכנזי

מהו קוצר נשימה?

קוצר נשימה הוא תיאור סובייקטיבי של מטופל/ת על מצוקה נשימתית ועשוי להתבטא בקושי לשאוף ו/או לנשוף אוויר. במצב תקין ילדים שואפים שבעה עד עשרה מיליליטרים אוויר לקילוגרם משקל בכל שאיפה. האוויר עובר דרך האף והפה ומגיע אל דרכי האוויר העליונות בריאות (קנה הנשימה והסימפונות הראשיים) ומשם מתפזר לפריפריה של שתי הריאות, עד לנאדיות (כיסי חילוף הגזים – שחלוף חמצן בפחמן דו-חמצני). כך, הריאות מבצעות חילוף גזים עבור הגוף כולו – הן קולטות חמצן ומסלקות החוצה את הפחמן הדו-חמצני. שכן, איברים ורקמות לא יכולים לשרוד ללא חמצן ומשתמשים בו בתגובות כימיות לייצור אנרגיה. התגובות הכימיות מייצרות פחמן דו-חמצני כתוצר פסולת והגוף צריך לסלקו. 

הדרך שבה האוויר עובר מהאף והפה ועד לנאדיות (או המסלול ההפוך) ארוכה למדי, וכאשר קיימת הפרעה בתהליך הנשימה – נפגעת זרימתו החופשית ונוצר קוצר נשימה. 

מהם התסמינים?

נשימה תקינה היא תהליך שקט שאינו כרוך במאמץ. קוצר נשימה לעומת זאת גורם למאמץ להחדיר אוויר לריאות או להוציאו מהן. לפיכך התסמינים הם קושי לנשום, מאמץ בכל שאיפה/ נשיפה, אימוץ שרירי בית החזה בניסיון להגדיל את נפחו, אימוץ שרירי הצוואר והפיכתם לבולטים, הרחבת הנחיריים עם כל נשימה ונשימה, הזעה מוגברת וכיווץ השפתיים בנשיפה. לעתים קרובות מופיעים גם קולות נשימה כגון חרחורים, צפצופים וסטרידור (קול דמוי נביחה שמתרחש כשהאוויר נכנס לריאות ולעתים גם כשהוא יוצא, בצורת שיעול).

בקוצר נשימה קשה, כאשר אספקת החמצן נפגעת ועולה רמת הפחמן הדו־חמצני, המוח מושפע מכך מיד, מה שעשוי להוביל גם למראה (עור) כחול, אי־שקט, בלבול ואף תוקפנות (במצבי קיצון). 
 

מהם הגורמים? 

יש שני סוגי קוצר נשימה: חריף וכרוני. קוצר נשימה חריף מתפתח במהירות, בתוך דקות עד ימים, ויכול להיות מסכן חיים. קוצר נשימה כרוני נובע בדרך כלל ממחלות ריאה כרוניות קשות, חלקן גנטיות (נדיר אצל ילדים). 

גורמי הסיכון העיקריים לקוצר נשימה חריף אצל ילדים הם: 

• אסתמה של הילדות: מחלה נפוצה מאוד בקרב ילדים עד גיל 6; 30%-40% מהם עוברים לפחות התקף קשיי נשימה אחד (אך אצל רובם לא מתפתחת אסתמה בהמשך החיים); בשל הקוטר הצר של דרכי האוויר בגילים אלו, כל חסימה בהן ולו הקטנה ביותר (למשל כזאת הנגרמת מליחה) יכולה לגרום לקוצר נשימה ותסמיני נשימה נוספים, והריאות רגישות יותר להידבקות בנגיפים וחיידקים. 
• זיהום בריאות: חיידקי (לרוב גורם לדלקת ריאות), נגיפי (כגון RSV שיכול גם הוא לחולל דלקת ריאות או דלקת של הסימפונות) או פטרייתי (נדיר מאוד). זיהום שכזה גורם לדלקת וליחה מוגלתית (ריר סמיך) בסימפונות וכך מצר/ חוסם אותם.  
• זיהום (לרוב נגיפי) בדרכי האוויר העליונות (קנה הנשימה ותיבת מיתרי הקול) יכול לגרום גם לבצקת ונפיחות באזור של מיתרי הקול ולהיצרות של דרכי הנשימה העליונות וכך להוביל לקוצר נשימה, שמלווה בסטרידור (אסתמטים סובלים ממצב זה קצת יותר). 
• תגובה קשה של מערכת החיסון לחומר אלרגני (כגון תרופה, מאכל, אבק ואבקת פריחה). בתגובה זו משתחרר בעודף היסטמין מן הרקמות ושחרורו גורם לליחה מוגברת, היצרות הסימפונות וחסימתם. ילדים שעוברים קוצר נשימה שכזה נמצאים בסיכון מוגבר לפתח אסתמה בבגרותם. 
• שאיפה של גוף זר (כגון גרעין/ מטבע) שגורמת לחסימת דרכי האוויר.

גורמי הסיכון העיקריים לקוצר נשימה כרוני אצל ילדים הם: 

• מחלות שפוגעות בתפקוד הריאות ומזיקות לדרכי האוויר (חלקן גנטיות), כגון סיסטיק פיברוזיס (CF) וברונכיוליטיס אובליטרנס/ חסימה דלקתית של הסימפונונות (BO). 
• מחלות נוירולוגית (לרוב גנטיות) שגורמות לניוון וחולשת שרירים וכך מקשות על שאיפת אוויר.  
• ליקוי לבבי (יכול להיגרם בשל סיבות כגון מום מולד או זיהום): ליקוי שכזה עשוי לגרום לכישלון בהזרמת הדם לריאות ולשאר חלקי הגוף ובין השאר להוביל לבצקת ריאות או ליתר לחץ דם ריאתי (מצב שבו נפגעת זרימת הדם בכלי הדם המובילים דם מהלב לריאות). 
• שיתוק של הסרעפת (נדיר): מצב זה יכול להיגרם למשל עקב ניתוח לב/ ריאות, גידול סרטני, חבלה, מחלות עצביות-שריריות ודלקות. כיווץ והרפיה של הסרעפת הם חלק חשוב בתהליך הנשימה. במהלך השאיפה היא מתכווצת ומגדילה את נפח בית החזה ואוויר זורם פנימה אל הריאות ובמהלך הנשיפה היא נרפית והאוויר יוצא מהגוף. ולכן שיתוקה יכול להוביל לקוצר נשימה. 

איך מאבחנים?

לאחר בחינת הסיפור הקליני, בדיקה גופנית והאזנה ללב ולריאות, הרופא/ה עשוי/ה לשלוח לבדיקות נוספות כגון בדיקות דם, צילום חזה ותפקודי ריאות (בדיקה שבה שואפים ונושפים אוויר ומכשיר מודד את הנפח המרבי שהריאות יכולות להכיל). CT חזה ואקו לב נדרשים במקרים נדירים בלבד (כשקוצר הנשימה קשה מאוד).

איך מטפלים?

הטיפול יכול להיות אקוטי או מונע. הטיפול האקוטי (שניתן בבית החולים) עשוי לכלול משאף (כגון ונטולין או אירובנט) או מכשיר אינהלציה (עם אותן התרופות שניתנות במשאף) להרחבת הסימפונות ופתיחתם (לרוב שימוש במשאף יעיל הרבה יותר). בהתקף אסתמה ניתנים גם סטרואידים (במתן פומי או תוך-ורידי) נגד הדלקת בסימפונות. אם קוצר הנשימה נגרם מזיהום חיידקי ניתנת גם אנטיביוטיקה. במקרים נדירים נעשה שימוש במחולל/ בלון חמצן נייד להעשרת האוויר בחמצן. 

טיפול מונע לרוב ניתן למניעת קוצר נשימה שנובע מאסתמה בינונית ומעלה. בדרך כלל זה משאף המכיל סטרואידים נגד הדלקת בסימפונות. 

דרכי הקלה נוספות הן פיזיותרפיה נשימתית (תרגילים שמשפרים את תנועת בית החזה ומצב הנשימה) ופעילות גופנית אירובית סדירה; פעילות זו משפרת את תפקוד מערכת הנשימה, מגבירה את אוורור הריאות (כמות האוויר הנכנסת אליהן ויוצאת מהן), תורמת להכנסת כמות חמצן גדולה יותר לריאות ולגוף ולסילוק רב יותר של פחמן דו-חמצני וחומרי פסולת נוספים מהריאות אל מחוץ לגוף, ומעלה את קצב שחלוף הגזים בין הנאדיות לדם.  
 

מתי לפנות לטיפול רפואי דחוף (סיוע נשימתי)? 

בכל מקרה של קוצר נשימה שההורים לא מצליחים לטפל בו בבית (לדוגמה במשאף) וקוצר נשימה שמוביל לכיחלון, קושי בדיבור, הפעלה מאומצת של שרירי החזה וצפצופים. 

מהם הסיבוכים? 

קוצר נשימה חמור, שאיננו חולף לאחר מנוחה או שמלווה בתסמינים נוספים, יכול לגרום לאי ספיקה נשימתית חריפה המלווה בחסר חמור של חמצן ברקמות הגוף והמוח. מצב זה יכול להוביל לדום נשימה או דום לב ומוות.

האם ניתן למנוע את התופעה? 

ניתן להימנע מחשיפה למזהמים ואלרגנים אשר קיימת רגישות ידועה אליהם. בנוסף, אם קוצר הנשימה נובע מאסתמה – יש להיות במעקב רופא ריאות ילדים ולשקול טיפול מונע. 

למה לטפל דווקא בשיבא?

צוות היחידה למחלות ריאה ילדים מתמחה בטיפול בתינוקות, ילדים ומתבגרים עם מחלות ריאה מגוונות ומורכבות (שבין השאר גורמות לתסמינים כגון קוצר נשימה) ומייחס חשיבות מרובה לטיפול מקצועי ומהיר ולמעקב הדוק. בנוסף הוא עובד בשיתוף פעולה עם צוות אחיות מנוסה ומעבדה מתקדמת לתפקודי ריאה.