שאלון רקע למורה

* השאלון רשום בלשון זכר אך פונה לשני המינים

פרטים כלליים

שם הילד:          _________________________    מספר ת"ז:____________ כיתה: _____

שם ביה"ס:       _____________________________ כתובת ביה"ס:___________________

טלפון ביה"ס: _____________________

שם המורה: ___________________  תפקיד המורה (מחנכת/ טיפולית/ אחר): _________

השאלון מולא על ידי:_____________ תפקיד ממלא השאלון:_______________

בתאריך: ___________     

האם הילד בחינוך מיוחד: כן/ לא  

סוג החינוך המיוחד:_____________

הנ"ל הופנה למרפאתנו. נודה לכם אם תמציאו לנו דו"ח מפורט על מצבו בכיתה לפי הנקודות הבאות.

אנא נסו להשיב על כל השאלות כדי שבבדיקתו נוכל לעמוד על בעייתו הספציפית.

כללי

אם ההפנייה לאבחון נעשתה על ידי בית הספר:

מה סיבת ההפניה לאבחון? ___________________________________________________

מתי החלו הבעיות/ קשיים? ___________________________________________________

ממתי הילד נמצא בביה"ס? ___________________________________________

ממתי אתם מכירים אותו? _______________________________________________

האם דיבורו של הילד ברור? כן/ לא. אם לא, מהם קשייו? _______________________________

האם הילד שולט בהתנהגותו המוטורית (ידיו ורגליו)? כן/ לא. אם לא, מהם קשייו? ______________

_____________________________________________________________________

תפקוד בבית הספר

מה יחסו של הילד לביה"ס (האם בא ברצון/ נעדר תכופות/ מבקר באופן סדיר)? _____________________________________________________________________

מה יחסו של הילד למורה שלו? __________________________________________________

מהן נקודות החוזק של הילד? באילו תחומים הוא מגלה יכולות וכישורים טובים? __________________

_______________________________________________________________________

מה יחסו של הילד ללימודים (האם ניכרת מוטיבציה, הבחנה בין הצלחה לכישלון, אדישות וכדומה)?

 ______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

האם הוא מקפיד להביא את הציוד הנדרש? כן/ לא. אם לא, מהם קשייו? ________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

האם הוא עובד מתוך תכנון וארגון? כן/ לא. אם לא, מהם קשייו? ______________________________

______________________________________________________________________

האם הוא עובד עצמאית? כן/ לא. אם לא, מהם קשייו? _________________________________

______________________________________________________________________

האם הוא מכין שעורי בית? כן/ לא. אם לא, מהם קשייו? ___________________________________

______________________________________________________________________

קצב כתיבה: האם הוא כותב בזמן השיעור/ מספיק לכתוב סיכומי שיעור/ להעתיק מהלוח/ לסיים מבחנים שדורשים כתיבה מרובה? כן/ לא. אנא פרטו ________________________________________

____________________________________________

תארו התמודדות בעבודה קבוצתית. האם קיימים קשיים? כן/ לא. אנא פרטו ___________________

______________________________________________________________________

האם התפיסה תקינה (תפיסה חזותית כמו צורות גיאומטריות, צבעים, גדלים וכמויות ותפיסה שמיעתית כמו קליטת הנאמר בכיתה וכדומה)? _______________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

מצב רגשי

כיצד הילד מגיב למצבי תסכול וכישלון (יכולת התמודדות והתמדה/ נסיגה/ התפרצויות זעם/ יכולת דחיית סיפוקים/ ניסיונות להכחיש ולהסתיר כישלון/ סירוב לקבל עזרה/ תלות)? ____________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

תארו את מצב הרוח האופייני של הילד (עליז, עצוב, מכונס בעצמו, קפיצי, תנודות במצב הרוח)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

האם יש בעיית נוכחות בשיעורים/ ימים שלמים/ מבחנים? כן/ לא. אנא פרטו  _______________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

האם קיימות בעיות התנהגות? כן/ לא. אם כן, אנא פרטו (מתי מתרחשות, באיזו עוצמה, ומהם הגורמים המעוררים אותן לדעתכם)  ___________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

מצב חברתי

האם תפקודו החברתי של הילד תואם את גילו הכרונולוגי (ילדותי מדי/ תלותי מדי/ בוגר יחסית לחבריו)_____________________________________________________________

מה יחסו לחבריו ויחסם אליו (האם הוא מקובל, נדחה, יוצא דופן, האם נוטה להתחבר עם צעירים או מבוגרים ממנו)? ________________________________________________________

___________________________________________________________________

האם הוא נתון להטרדות (לועגים לו/ מציקים/ מחרימים/ מתעלמים/ מאיימים וכדומה)? כן/ לא.          

     אם כן, אנא פרטו _______________________________________________________

     מהי התדירות: פעם בשבוע-שבועיים         לעתים תכופות יותר         לעתים רחוקות יותר

האם הוא מעורב בהטרדות ילדים אחרים (לועג/ מציק/ מרכל/ מחרים/ מאיים/ מתעלם)?     

    כן/ לא. אם כן, אנא פרטו __________________________________________________

מהי התדירות?      פעם בשבוע-שבועיים         לעתים תכופות יותר         לעתים רחוקות יותר

האם הוא מבין מצבים חברתיים? כן/ לא. אנא פרטו

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

כיצד הוא מתמודד עם קונפליקטים ועימותים חברתיים (תלותי, נסוג, יוזם פתרונות, נוקשה, גמיש)?

___________________________________________________________________

התמודדות בבית הספר

אנא פרטו את סוגי ההתמודדות שנוסו במסגרת ביה"ס (הוראה מתקנת, סיוע של מורה טיפולית/ יועצת, תוכנית עיצוב התנהגות וכדומה)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

האם הילד מקבל התאמות במבחנים? כן/ לא. אם כן, אנא פרטו מה (תוספת זמן, התעלמות משגיאות כתיב, בחינות בעל פה, שימוש בדף נוסחאות מורחב וכדומה) _________________________________________________________________________________

אנא פרטו מה סייע לו_______________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

אילו סוגי עזרה קיימים בביה"ס (שילוב ומאיזה סוג, כיתה קטנה וכדומה)? ____________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

מה לדעתכם יסייע לו? _______________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________