השתלת מח עצם בילדים

שם באנגלית: Pediatric Stem-Cell Transplantation

מהו מח עצם?

מח העצם נמצא בחלק הספוגי של העצם ומכיל בתוכו את תאי האב של מערכת הדם (תאי גזע המטופויאטיים). תאים אלה אחראים על ייצור תאי מערכת הדם: תאי דם אדומים (האחראים על אספקת חמצן לרקמות), תאי דם לבנים (השייכים למערכת החיסון) וטסיות דם (האחראיות לקרישת דם). כאשר תאים אלו בשלים, הם יוצאים ממח העצם לזרם הדם בפיקוח מנגנוני בקרה תאיים והורמונליים.

מהי השתלת תאי אב?

בהליך זה מטופל עם מח עצם פגום מקבל תאי אב בריאים בעירוי תוך-ורידי. המקורות לתאי האב הם:

1. מח עצם: ניתן לאסוף את תאי האב ישירות ממח העצם, מעצמות האגן (פעולה שמתבצעת בהרדמה כללית בחדר ניתוח).

2. דם פריפרי: איסוף זה מתבצע לאחר זריקה תת-עורית של G-CSF – גורם צמיחה שמסייע לגייס את תאי האב ממח העצם לדם הפריפרי. ממנו הם נאספים בהליך ששמו אפרזיס (הפרדת הדם למרכיביו על ידי סרכוז). 

3. דם טבורי: תאי האב נאספים מהשליה בתום הלידה ומוקפאים בבנק דם טבורי עד לשימוש.  

ככה אוספים תאי אב:

מהם סוגי השתלת תאי אב?

קיימים שני סוגי השתלות תאי אב: השתלת תאי אב עצמית (אוטולוגית) והשתלת תאי אב מתורם (אלוגנאית).

בהשתלה אוטולוגית תאי האב נאספים מהילד המטופל מבעוד מועד. לשם כך במשך ארבעה ימים הוא מקבל G-CSF, ולאחר איסוף התאים מהדם הפריפרי הם עוברים עיבוד במעבדה ומוקפאים לצורך שימוש עתידי.  

השתלה אוטולוגית ניתנת בדרך כלל לילדים שסובלים ממחלות ממאירות. הם מקבלים מינון כימותרפיה גבוה שהורס את התאים הסרטניים, אך במקביל גם את מח העצם. החזר תאי האב שנלקחו מהם מבעוד מועד מאפשר למח העצם שלהם להתאושש לאחר הכימותרפיה. ביום ההחזר התאים מופשרים וניתנים להם בעירוי תוך-ורידי (הפשרתם עלולה לגרום לריח רע שנובע מהחומר המשמר ולתחושה לא נעימה, אך מצב זה חולף בהמשך).

בהשתלה אלוגנאית, תאי האב נאספים מהתורם ועוברים הכנה ועיבוד במעבדה. לפני השתלתם, המטופל מקבל טיפולים לדיכוי מערכת החיסון שיאפשרו את קליטתם. ההשתלה מתבצעת ליד מיטתו דרך צנתר ורידי מרכזי, בדומה למתן עירוי דם. תאי האב מוצאים את דרכם למח העצם, נקלטים ומתחילים לייצר את תאי הדם. תהליך הקליטה נמשך בין עשרה ימים לשלושה שבועות, תלוי במקור השתל. ברוב המקרים השתל נקלט (במקרים בודדים יש לבצע בזריזות השתלה חוזרת). עד לקליטתו, המטופל שוהה בחדר בידוד כדי שיהיה מוגן מפני זיהומים.

כיצד מוצאים תורם מתאים להשתלה?

קביעת מידת ההתאמה בין התורם לנתרם נקבעת על ידי בדיקת סיווג רקמות (HLA: Human Leukocyte Antigen). בבדיקת דם זו בודקים קבוצת חלבונים שנמצאת על פני מרבית התאים בגוף ומהווה מעין טביעת אצבע של האדם, סיווג הרקמות שייחודי לו. סיווג זה מועבר בתורשה מההורים, ואצל אחים קיים סיכוי של 25% שהוא יהיה תואם לחלוטין.

בהיעדר תורם מתאים מהמשפחה, מתבצע חיפוש אחר תורם זר במאגרים בארץ ובעולם. הסיכוי לאתר תורם זר מתאים תלוי בסיווג הרקמות של המטופל ובמידת שכיחותו בקרב התורמים הפוטנציאליים במאגרים. תהליך זה יכול להימשך כמה חודשים, וגם לאחר שנמצא התורם המתאים, יש לבדוק את כשירותו למתן התרומה ולהכינו לתהליך.

במסגרת חיפוש תורם זר, מתבצע חיפוש גם לאיתור מנת דם טבורי מתאימה בבנקים. יתרונו של הדם הטבורי שהוא זמין לשימוש מיידי, גם בהתאמה חלקית, ולא מעלה את הסיכון להתפתחות מחלת השתל נגד המאכסן (GVHD): מצב שבו תאי מערכת החיסון של התורם (מסוג לימפוציטים) מזהים רקמות של הנתרם כזרות ותוקפים אותן (מה שיכול להתבטא בתסמינים כגון שלשולים, פריחה ופגיעה בתפקודי הכבד). זאת מכיוון שהלימפוציטים בדם הטבורי נאיביים מבחינה חיסונית. עם זאת, במנת דם טבורי יש מספר נמוך יותר של תאי אב ביחס למקורות שתל אחרים. בנוסף, קליטת השתל מדם טבורי היא אטית ובזמן הזה קיים סיכוי גבוה יותר להתפתחות זיהומים. 

אפשרות אחרת למטופל שנזקק להשתלת תאי אב ולא נמצא עבורו תורם מתאים, או שהוא נזקק לה בדחיפות, היא השתלה הפלואידנטית – תרומת תאי אב מהורה שסיווג הרקמות שלו אינו תואם לחלוטין לזה של ילדו המטופל. בשנים האחרונות הולך וגובר השימוש בהשתלות הפלואידנטיות, ועל אף שההתאמה היא רק של 50%, התוצאות אינן נופלות מאלו של השתלות מתורם בהתאמה מלאה.

השתלות אלו מתבססות על טכנולוגיית הפרדה שבה נבחרים תאי האב בכמות גדולה ותאים אחרים שחיוניים לקליטתם, ואילו תאי מערכת החיסון שעלולים לגרום לסיבוכים כגון מחלת השתל נגד המאכסן מופרדים וניתנים בכמות קטנה בלבד.

לאילו מחלות נדרשת השתלת תאי אב?

השתלת תאי אב עצמית מיועדת לגידולים סולידיים כגון נוירובלסטומה (גידול שמקורו במערכת העצבים ההיקפית, שפוגע בעיקר בתינוקות וילדים עד גיל שש), גידולי מוח ולימפומה (סרטן במערכת הלימפה) שנשנתה.  

השתלת תאי אב מתורם מיועדת לילדים שייצור תאי הדם שלהם נפגע ממחלות שונות, ובהן:

מחלות המטולוגיות ממאירות: במחלות אלו תאי מערכת הדם (אדומים, לבנים וטסיות) הופכים סרטניים – מתחלקים ומתרבים ללא בקרה – בעקבות שינוי ממאיר (הפרעה גנטית), ושגשוגם מדכא את תאי מערכת הדם הבריאים. דוגמה למחלה כזאת היא לוקמיה מסוג ALL, שבה תאי דם לבנים (מסוג לימפוציטים) שאינם בשלים מתחלקים ומתרבים ללא בקרה במח העצם. הם מצטברים בו כתאים צעירים (לימפובלסטים), ומפריעים לייצור התקין של תאי הדם. כתוצאה מכך עלולות להתפתח אנמיה, פגיעה במערכת החיסון ונטייה לדימומים.

מחלות המטולוגיות לא ממאירות: פגיעה בייצור התקין של תאי הדם יכולה להיגרם גם בשל מחלות גנטיות (כגון אנמיה ע"ש פנקוני המתבטאת בכשל מח עצם) או נרכשות, כאלו שעלולות להיגרם מתרופות כימותרפיות מסוימות, טיפולי קרינה, זיהומים, וחשיפה לכימיקלים רעילים. דוגמה למחלה כזאת היא אנמיה אפלסטית נרכשת, שבה מח העצם כמעט לא מייצר תאי דם, וכך נגרמים תסמינים כגון דימומים וזיהומים חוזרים.

מחלות כגון אנמיה חרמשית ותלסמיה: מחלות שפוגעות ביכולת של החלבון המוגלובין המצוי בתאי הדם האדומים להוביל חמצן אל תאי הגוף.

כשל חיסוני מולד: שם כולל למחלות גנטיות נדירות שבהן חלה פגיעה חמורה בייצור תאים של מערכת החיסון ובתפקודה. כשל זה נגרם בשל פגיעה באחד הגנים שאחראים על בקרת מערכת החיסון.

מחלת הכשל החיסוני החמורה ביותר היא כשל חיסוני משולב חמור (SCID/ "מחלת ילדי הבועה"). במחלה זו שתי הזרועות המרכזיות של מערכת החיסון (לימפוציטים מסוג B ולימפוציטים מסוג T, שמטרתם להילחם בפולשים זרים) פגועות בשל פגם גנטי תורשתי. בשנים האחרונות החלו לבדוק את היתכנותו של פגם זה בבדיקות סקר יילודים, כחלק מבדיקות האיתור של מחלות מולדות שנעשות לאחר הלידה. חשיבות האיתור המוקדם היא בביצוע השתלת תאי אב בהקדם כדי למנוע התפתחות זיהומים מסכני חיים.

מהו תהליך ההיערכות לקראת השתלת תאי אב?

בתחילה המטופל ומשפחתו נפגשים עם צוות השתלות תאי אב ומקבלים הדרכה על שלבי התהליך. לקראת ההשתלה, על המטופל לעבור בדיקות הכנה שבהן מוודאים שאינו סובל מזיהומים ובודקים את תקינות מערכות הגוף (הלב, הריאות, הכליות והכבד). מטופל שסובל ממחלה ממאירה יעבור סדרת בדיקות (ובהן בדיקת מח עצם והדמיה) להערכתה. לאחר קבלת תוצאות כל הבדיקות הללו, ההורים צריכים לחתום על טופס הסכמה להשתלה. לפני ההשתלה, המטופל יאושפז לקבלת טיפול הכנה בהתאם למחלתו. טיפול זה מבוסס על מתן כימותרפיה עם או ללא קרינה.

מה קורה לאחר טיפול ההכנה וההשתלה?

בסיום טיפול ההכנה, ספירת הדם נמוכה ולכן המטופל עלול לסבול מחולשה, עייפות, חוסר תיאבון, בחילות, הקאות, חום, כאבי בטן ושלשולים. בהתאם לכך הוא יקבל טיפולים למניעת בחילות והקאות, משככי כאבים ותמיכה תזונתית. בנוסף, בשל חולשת מערכת החיסון, הסיכון העיקרי לאחר ההשתלה הוא הידבקות בזיהומים (למשל חיידקיים, ויראליים ופטרייתיים). ולכן המטופל יטופל בתרופות למניעתם ובטיפול אנטיביוטי נרחב מיד עם הופעת חום.

משך הזמן הנדרש לקליטת תאי האב תלוי במקור שלהם ונע בין עשרה ימים לשבועיים. הסימן הראשון לקליטתם הוא עלייה במספר הנויטרופילים (סוג של תאי דם לבנים); יום הקליטה מוגדר כיום הראשון (מבין שלושה) שבו מספר הנויטרופילים שהתקבל הוא מעל 500. כדי להעריך במדויק את קליטת תאי האב, מבצעים בדיקת דם שבה משווים סמנים של התורם ושל המקבל לפני השתלת תאי האב ולאחר קליטתם (בדיקה ששמה כימריזם).

לאחר הקליטה יחלוף זמן עד שהמטופל יתאושש ויחזור לאכול, לשתות וליטול את תרופותיו דרך הפה. אחרי השחרור הביתה הוא ימשיך במעקב במרפאת השתלות (תדירות הביקורים תיקבע בהתאם למצבו).

מהם הסיבוכים האפשריים של ההשתלה?

אחד הסיבוכים העיקריים של השתלת תאי אב הוא כאמור מחלת השתל נגד המאכסן. המטופל מקבל במהלך ההשתלה תרופות למניעתה, אולם לעתים היא מתפתחת בכל זאת ונדרש טיפול תרופתי שמבוסס על סטרואידים.

מהו שיעור ההצלחה?

הצלחת ההשתלה תלויה בגורמים רבים הקשורים למצבו הבריאותי של המטופל (לפני ההשתלה ואחריה) ולסוג ההשתלה, ההכנה, התורם והסיבוכים האפשריים. ברוב המקרים היא משיגה את מטרתה.

מהו משך האשפוז?

המטופל מאושפז מטיפול ההכנה להשתלה ועד לקליטת השתל. אם אין סיבוכים, הליך זה נמשך כחודש ותלוי בעיקר במידת התאוששותו של המטופל ויכולתו להמשיך במעקב במרפאה.

הנחיות להתנהגות לקראת השחרור ולאחריו

• על המטופל ומשפחתו לעבור הדרכה לגבי התרופות שעליו לקחת ולגבי כללי ההתנהגות, המגבלות והמצבים שבהם יש ליצור קשר מידי עם הרופא המטפל.
• על המטופל להימנע מהתקהלות ומשהייה במקומות ציבוריים במשך כחצי שנה.
• מכיוון שמערכת החיסון פגועה לאחר ההשתלה ולוקח לה זמן להתאושש, על המטופל לעבור מחדש את כל חיסוני הילדות. זאת רק בתנאי שהוא לא מקבל תרופות לדיכוי מערכת החיסון ולא סובל ממחלת השתל נגד המאכסן. חל איסור על חיסונים חיים מוחלשים עד שנתיים ממועד ההשתלה ואיסור על חיסון פומי נגד פוליו ללא קשר לזמן שחלף ממנה.                                                
   

מדוע לעבור השתלת תאי אב בשיבא?

השתלת תאי אב היא תהליך מורכב שבו שותפים אנשי צוות רבים. הוא כולל איתור התורם המתאים והכנתו, הכנת המטופל ומשפחתו, ההשתלה עצמה והמעקב אחר תוצאותיה. המחלקה להמטואונקולוגיה והשתלות מח עצם ילדים בשיבא פועלת כ-25 שנה ועד כה בוצעו בה כ-850 השתלות (בהן גם הפלואידנטיות, מתורמים בהתאמה חלקית, שנעשות בשיטות הפרדה מתקדמות ומאפשרות לקבוע במדויק את הרכב השתל). רוב ההשתלות הצליחו ואפשרו לילדים לחיות חיים רגילים.

המחלקה רכשה ניסיון רב גם באימונותרפיה (כגון CAR T), כטיפול הכנה לקראת ההשתלה או כטיפול במחלה שנשנתה.

צוות ההשתלות כולל רופאים ואחיות בעלי ידע וניסיון רבים בהכנה להשתלה, מהלכה, מעקב אחר תוצאותיה וטיפול בסיבוכים. הרופאים עברו הכשרה במרכזים גדולים להשתלות בארץ ובעולם ונמצאים בקשר רציף עם מרכזים מובילים להשתלות בילדים באירופה וארה"ב. בנוסף, הם משתתפים בכנסים בינלאומיים ומעודכנים בכל החידושים בתחום.

בנוסף, במחלקה הוקם לפני כמה שנים מרכז מידע למטופלים ולבני משפחתם. מטרתו לספק להם מידע מבוקר, הדרכה והסברה בנושאים רפואיים כדי לעודד אותם לקחת חלק פעיל ומושכל בטיפול. כל מטופל חדש מקבל מארז הכולל מידע כללי ומידע ספציפי על מחלתו והטיפול בה. דפי המידע רבים ומגוונים ומסבירים בשלוש שפות (עברית, ערבית ורוסית) על נושאים כגון חיפוש תורם, בדיקת סיווג רקמות, הכנה לקראת תרומת תאי אב, איסוף תאי אב, הליך ההשתלה, התרופות שניתנות לפניו ואחריו, והדרכה לקראת השחרור הביתה.

קראו גם על השתלת מח עצם במבוגרים