פוסט טראומה בקרב ילדים

מאת: ד"ר נעמה דה לה פונטיין, פסיכולוגית קלינית מומחית, מנהלת מרפאת חרדה וטראומה במרפאה הפסיכיאטרית של הילד והמתבגר 

הפרעה פוסט טראומטית (PTSD) היא תגובת דחק מתמשכת לאירוע טראומטי. בדומה למבוגרים, גם ילדים לא בהכרח יפתחו פוסט-טראומה בעקבות חשיפה לטראומה. עם זאת, הסיכוי לפתח הפרעה פוסט טראומטית גבוה יותר, ועולה ככל שגילם צעיר יותר (אחוזי ה-PTSD בקרב ילדים עומד על 16-8%, בעוד בקרב ילדים בגיל הרך מדווח אף על שכיחות של 24.8%). הסיבה: ילדים פגיעים יותר לחשיפה הטראומטית, עקב היכולת המוגבלת שלהם להבין את המציאות ואת התגובות שלהם לאירוע.

ניתן לאבחן פוסט טראומה רק בחלוף 30 ימים מהחשיפה לאירוע

בשונה מחרדות אחרות כמו פוביות למיניהן, תסמינים פוסט טראומטיים יתבססו בהכרח על חשיפה לאירוע (או מספר אירועים), שהתרחשו במציאות ונחווים באופן סובייקטיבי על ידי הילד כבעלי איום קיומי. הילד חווה את האירוע כמשהו שעלול לסכן את חייו או את שלמות גופו. אם ניקח בחשבון את התלות הרבה של ילדים בקשר שלהם עם הוריהם, חשיפה טראומטית תכלול גם אירוע בו הילד חווה סכנה משמעותית להורה או לדמות התקשרות חשובה.

אילו אירועים עלולים לייצר תגובות פוסט-טראומטיות בקרב ילדים?

חשיפה לאלימות. בין אם כקורבן ישיר או כעד. חשיפות שכיחות מסוג זה כוללות מצבים של אלימות בבית, אבל גם אלימות בשכונה, במסגרת החינוכית ועוד.
בריונות קשה. התעללות מילולית, חרם חברתי וכו'.
תקיפה מינית. בה יש איום על שלמות הגוף. בזה יכולים להיכלל לעיתים גם חשיפה לתכנים מיניים שאינם תואמי גיל או שלב התפתחותי. במצבים של פגיעה מינית, גם החשיפה של הפגיעה יכולה להיחוות באופן טראומטי, בשל חוסר אמון מצד הסביבה, דרישה לסודיות, השתקה או האשמות המופנות לקורבן. 
פגיעה בידי אדם שאינה מכוונת. תאונת דרכים או כל תאונה המאיימת על שלמות הגוף.
חשיפה להליך רפואי. ניתוח, טיפול מתמשך במחלות כרוניות. אבחנה רפואית בעלת השלכות משמעותיות, יכולה אף היא להיחוות כטראומטית.
בשורה מרה. אובדן של אדם קרוב, בדגש על אופן מפתיע או אלים. יש הבדל ברור בין אובדן של סבתא שנפטרה בשיבה טובה, לבין אובדן בלתי צפוי וטראגי של הורה. אבל נורמטיבי עלול להפוך לאבל טראומטי, המצריך התמודדות עם תגובות פוסט-טראומטית, בד בבד עם אבל מורכב.
חשיפה לאירועים טראומטיים שלא בידי אדם. אסונות טבע כמו רעידות אדמה ושיטפונות. גם במקרים מסוג זה, הקשר שלכם יכול להוות גורם חוסן ותמיכה משמעותי. בעיני הילד, פגיעה כזו  יכולה להיחוות כהיעדר יכולת של ההורה להגן עליו - גם במצבים קיצוניים ובלתי ניתנים לשליטה.

חשוב לציין, שהפוטנציאל לפתח פוסט-טראומה, גבוה יותר כשהפגיעה נעשית על ידי אדם, וגבוה עוד יותר כשמדובר באדם שאמון על רווחת הילד (למשל אחד ההורים). הרווחה הפיזית והנפשית של ילדים תלויה בקשר שלהם עם ההורים ועם המעגל המשפחתי הקרוב להם. כמו כן, הבנתם את המציאות ואת התגובות שלהם עצמם, תלויה מאוד בתיווך ובתגובת ההורים.

אם ההורה הוא הפוגע – הילד יעשה מאמץ נואש להגן על הקשר איתו, לעיתים רבות על חשבון פרשנות מדויקת של המציאות והתפיסה העצמית שלו (לדוגמה, יאשים את עצמו באלימות ההורה כלפיו). באופן זה, הילד גם חשוף לפגיעה בתדירות גבוהה, וגם יכולת ההבנה והתגובה שלו נפגעות באופן משמעותי עם השפעה רחבה על תפיסתו העצמית ועל יחסיו הבין אישיים בהמשך.

מתי ואיך הופכת טראומה להפרעה פוסט-טראומטית?

בקרב רוב האנשים, כולל ילדים, תגובות דחק יבואו לידי ביטוי בשעות ובימים מיד לאחר החשיפה לאירוע הטראומטי. מדובר בתגובות נורמליות למצב לא נורמלי. הגוף והמוח עסוקים בעיבוד המידע שהציף את המערכות בעת החשיפה. לרוב, ככל שעובר הזמן, היכולת לווסת את התגובות הראשוניות גוברת, מאפשרת אבחנה שהאיום חלף, וכך העיבוד הראשוני של האירוע מתאפשר.

זאת גם הסיבה שלא מאבחנים הפרעה פוסט-טראומטית עד 30 יום מרגע התרחשות האירוע. תסמינים כמו עצבנות, עוררות יתר, חרדה וכו', הן תופעות נורמטיביות במסגרת המצב, ובחלק גדול מהמקרים תתרחש החלמה ספונטנית.

אם חלף חודש והתסמינים ממשיכים באותה העוצמה או רק מתגברים ואם צצים תסמינים חדשים שלא היו קיימים לפני האירוע הטראומטי המקשים על התפקוד - ייתכן מאוד שנוצר מצב של פוסט-טראומה. 

אחד מתסמיני הדגל של פוסט טראומה הוא הימנעות, שעשויה להופיע גם בפעילויות מהנות, ואצל ילדים רבים, הימנעות מפרידה מההורה. כאשר הילד עסוק בשליטה נוקשה על חשיפתו לגירויים העלולים לעורר בו זיכרונות או תגובות מצוקה, נוצר צמצום ניכר של טווח הפעילות המוכרת. אלה באים לידי ביטוי למשל בהימנעות מלדבר על האירוע, סירוב ללכת לגן, לבית הספר, לחוגים, לשהות לבד בבית, או לישון לבד.
ההימנעות, לצד העלייה בתסמינים חודרניים, בעוררות יתר וקשיי וויסות רגשיים, מגבירה את התלות בהורה ומובילה לנסיגה התפתחותית. כך למשל, ילדים שיכלו לישון לבד, מבקשים לישון עם ההורים, חוזרים להרטיב בלילה ועוד.

הימנעות יכולה לבוא לידי ביטוי גם בסירוב ללכת לחוגים, למסגרת החינוכית, להיפגש עם אנשים מסוימים, ללכת למקומות מסוימים, להיזכר באירוע או לדבר עליו.

כיצד מתבצע האבחון לפוסט טראומה?

בשיתוף עם הורי הילד, תתבצע הערכה שתכלול שאלות ממוקדות על חשיפה לאירוע טראומטי. האבחנה תתבצע כאשר יתברר שאכן התקיים אירוע כזה, שחלפו 30 יום מאז המקרה, ושהילד חווה לפחות סימפטום אחד (שלא היה קיים לפני האירוע) מכל הקבוצות הבאות:
חודרנות. חוויה מחודשת של האירוע באמצעות משחק, סיוטים, פלאשבקים ועוד.

איך מטפלים בפוסט טראומה בילדים?

אמצעי הטיפול המומלץ לתגובות דחק הוא בעזרת שיטה מבוססת ראיות וממוקדת טראומה בגישה קוגניטיבית התנהגותית (CBT Trauma-Focused). במסגרת הטיפול יינתן פסיכואדוקציה (חינוך פסיכולוגי) הכולל הסבר לילד אודות הקשר בין הגוף לנפש, הסיבה שבגללה הוא סובל מהתסמינים, נרמול תגובות שכיחות לטראומה וחיזוק היכולת שלו לזהות אותם. במהלך חוויה של אירוע טראומטי, הילד נמצא במצב של חוסר שליטה וחווה כאוס חיצוני, כשלאחר האירוע, הכאוס הזה נחווה ככאוס פנימי. זיהוי, שיום והבנת התגובות, מקנה לילד צעד ראשון בשליטה. ברגע שהוא מבין מה קורה לו, הוא פחות מבוהל ופחות מרגיש חסר אונים.
 
הטיפול בילד שסובל מפוסט טראומה ייעשה בליווי ההורים. מאחר והילד מרגיש שהוא לא היה בטוח, הוא זקוק יותר מתמיד לתחושת הביטחון מהוריו. ההורה הוא חלק בלתי נפרד מהליך הריפוי, עובר הדרכה הורית, ובמקביל עובר טיפול פרטני עם הילד.

במסגרת הטיפול אנו מלמדים את ההורה לזהות את התגובות האפשריות אצל הילד, וכיצד לתווך לו אותן כדי שיבין מה הוא בעצם חווה. לעיתים, תגובת הילד לא מתרחשת באופן ישיר. למשל הילד יכול פתאום לסבול מהתפרצות זעם או בכי, כשההורים לא מודעים לכך שבמהדורת החדשות בטלוויזיה בדיוק ציינו משהו שהזכיר לילד את החוויה הטראומטית. לכן מעודדים את ההורה לזהות את הטריגר לתגובה (לשאול מה קרה, מה הוא שמע ומה זה עורר בו). כמו כן נלמד אתכם כיצד לחזק את תחושת הביטחון של הילד:  להזכיר לו שהאירוע הסתיים, שעכשיו הוא כבר בטוח ולא יאונה לו כל רע. לומר לו: 'אתה בטוח ואני כאן איתך'.

כלים נוספים לטיפול

הקפדה על שגרה. שמירה על שגרה מחזקת את העמדה ההורית ואת תחושת הביטחון. לקחת לחוגים, לפעילויות ספורט אהובות, לבקר אנשים שנהג להיפגש עמם בעבר. המטרה היא להזכיר ולשכנע את המוח ואת הגוף שהאירוע הטראומטי הסתיים ושהסכנה חלפה.
עזרה בביטוי רגשות עם נתינת תיקוף ונרמול. להזמין את הילד לשיח, לתת לו לשאול שאלות, ולספק מענה כן ותואם גיל.
רגרסיה התפתחותית. (חוזר להרטיב בלילה, מסרב שוב ללכת לישון לבד).
שינויים במחשבות ובמצב הרוח. תחושת ניתוק, קהות רגשית (קושי להרגיש שמחה, עצב או כעס), עצבות וכעס, עצב, חרדה.
שינויים בעוררות. תגובת בהלה, עצבנות יתר, התפרצויות זעם או בכי, תגובות חרדתיות, קשיי הירדמות, קשיי ריכוז, תחושת דריכות
חשיפה הדרגתית.  במקרה של הימנעות, החוויה תמשיך לתקוף דרך מחשבות טורדניות, עוררות יתר וכו'. לכן חשוב מאוד לדבר על הטראומה באופן הדרגתי כבר במפגש הראשון ולבנות תוכנית מסודרת לחשיפות הדרגתיות למקומות, אנשים ופעילות המזכירות את הטראומה.
בניית נרטיב של אירוע הטראומה. פוסט טראומה מתרחש כאשר המוח לא הצליח לעבד כהלכה את האירוע הטראומטי. כשסיפור הטראומה אינו מאורגן, הוא מציף את כל החושים והילד חווה זאת כמתקפה פנימית. במסגרת הטיפול, מארגנים מחדש את הסיפור עם הילד, מתחילתו ועד סופו, תוך חיבור תגובות גוף ונפש והתמודדות עם קוגניציות מוטעות המעוררות אשמה ובושה. תהליך זה מאפשר לילד לעבד את האירוע בצורה בריאה - באופן הדרגתי, ובליווי תומך.  מכאן הדרך להחלמה קלה יותר.

מה קורה אם ההורה הוא המקור לטראומה?

נוכחות ההורה במסגרת טיפול בפוסט טראומה בקרב ילדים היא משמעותית. עם זאת, ישנם מקרים בהם ההורה הוא הפוגע (התעללות פיזית או רגשית וכו'), או שהאירוע הטראומטי נגרם כתוצאה מאובדן ההורים. במקרה זה, תהליך הריפוי יהיה קשה יותר, אך הילד עדיין יצטרך לצדו במהלך הטיפול דמות דומיננטית שתמלא את מקומו של ההורה. ילדים זקוקים לתמיכה של דמות התקשרות בוגרת שתאפשר איחוי של הפגיעה הקשה באמון של הילד כלפי האחר וכלפי העולם. המרכיב המרכזי בריפוי הטראומה הוא השבת אמון זה של הילד בעצמו (התגברות על תחושת חוסר מסוגלות, אשמה ובושה שהטראומה עוררה), השבת האמון באחר (ההבנה שרוב האנשים אינם פוגעניים) והשבת אמון בעולם כמקום בטוח, מיטיב והגון.