אוטם מוחי (שבץ) בילדים

מאת: ד"ר עמר בר יוסף

שם בעברית: אוטם עורקי מוחי (שבץ) בילדים

שם באנגלית: Pediatric Arterial Stroke

מהו אוטם מוחי וכיצד הוא מתבטא אצל ילדים? 

אוטם מוחי (שבץ) הוא תהליך מהיר שבו נפגעים רקמת המוח ותפקודיו בשל הפרעה באספקת הדם אליו. הוא נחלק לשני סוגים: חסימתי (איסכמי) והמורגי. 

שבץ מוחי חסימתי נגרם בשל חסימת כלי דם מוחי בקריש דם או תסחיף (קריש דם שנסחף). כך, האזור המוחי הפגוע סובל ממחסור בדם וחמצן, מאבד את יכולותיו, ותפקוד האיברים שהוא שולט בהם נפגע. 

שבץ המורגי הוא דימום תוך-מוחי שנוצר בשל קרע בכלי דם מוחי וגורם לפגיעה באספקת הדם לאזורים במוח. הדימום בדרך כלל משני לשבץ החסימתי. הנזק שנגרם לאזורי המוח נובע ממחסור בדם וחמצן ומחשיפה ישירה לדם שיוצר לחץ מקומי וגורם נזק כימי ישיר לתאים.

שני סוגי השבץ גורמים גם לנזק שניוני מצטבר בשל בצקת ותהליכי דלקת במוח ופעמים רבות נצפית החמרה בהתבטאות האוטם בשבוע הראשון. 

בילדים, שבץ מוחי הוא אחד הגורמים המובילים לנכות תפקודית מוטורית ו/או קוגניטיבית. עם זאת, ביחס למבוגרים, סיכוי ההחלמה שלהם טוב יותר וסיכוי הישנות השבץ נמוך. 

מחקרים מקיפים שפורסמו בנושא, בעיקר בצפון אמריקה, מצאו כי מיעוט מהילדים שעוברים שבץ מתים תוך כדי האירוע, חלקם עוברים שבץ חוזר בתוך חמש שנים ולרובם נותר חסר נוירולוגי קבוע (במעקב שנע בין חצי שנה לחמש שנים). 

בעשור האחרון, על רקע התקדמות ניכרת בטכנולוגיית הדמיית מוח (כגון (MRI לא פולשנית ובדיקות גנטיות (למשל לבירור בעיה מבנית בדופן כלי הדם), הסיבה לשבץ מאובחנת יותר מאשר בעבר. לכן השתפרה גם מניעת הישנות השבץ בקרב ילדים ובני משפחתם.

מהי השכיחות של שבץ בילדים?

מחקרים מראים כי שכיחות שבץ (איסכמי והמורגי) עומדת על 13-2.3 לכל 100,000 ילדים. ביילודים היא עומדת על כ-1 ל-3,000 לידות חי. כמו כן נמצא כי כ-50% מהאירועים בילדים מוגדרים איסכמיים וכי שכיחותם גבוהה יותר בקרב בנים. בנוסף נמצא כי אצל ילדים אפרו-אמריקאים שיעור השבץ וסיבוכיו גבוה יותר ביחס לאוכלוסיות אחרות (וזאת גם לאחר הורדת האחוז הגבוה של הילדים החולים באנמיה חרמשית – מחלת דם תורשתית שפוגעת בחלבון המוגלובין, המצוי בתאי הדם האדומים ונושא חמצן לכל תאי הגוף, ומעלה את הסיכון לשבץ). 

מהם התסמינים של שבץ בילדים?

חולשה חריפה או חוסר תחושה בפלג גוף, הפסקת דיבור או דיבור מבולבל ושינוי במצב ההכרה הם התסמינים העיקרים. תסמינים שכיחים נוספים עשויים להיות כאבי ראש (שלעתים מלווים בהקאות וישנוניות), בעיה בהליכה, סחרחורת, אובדן שיווי משקל או חוסר קואורדינציה והפרעות ראייה. ביילודים הביטוי הראשון יכול להיות התקף אפילפטי. 

מהם גורמי הסיכון? 

גורמי הסיכון להתפתחות שבץ בילדים שונים מאלו של מבוגרים ומסווגים לפי קבוצות גיל – עוברים או יילודים עד גיל חודש וילדים מעל גיל חודש. 

בעוברים ויילודים עד גיל חודש גורמי הסיכון כוללים לידה מכשירנית או מחלה של האם בהריון כגון זיהום, רעלת הריון, בעיות קרישה או סיבוכים בלידה כגון תסחיף שמגיע למוח מהשליה. תסחיף זה הוא כפי הנראה הסיבה העיקרית לשבץ אצל יילודים, לא ניתן לצפות אותו מראש והוא עשוי להתבטא כהתקף אפילפטי. 

בילדים מעל גיל חודש הסיבה העיקרית לשבץ היא פגיעה בדופן כלי הדם (וסקולופטי), מולדת או משנית לזיהום (כגון הנגיף וריצלה). סיבה מרכזית נוספת היא מום מולד בלב; במצב זה קיימת נטייה לייצר קרישי דם ומבנה הלב מאפשר מעבר של תסחיפים דרכו, שיכולים להגיע למוח. 

מחלות נוספות שפוגעות בדופן כלי הדם ויכולות לגרום לשבץ הן מחלות ראומטולוגיות כגון זאבת או וסקוליטיס או מחלות רקמת החיבור כתסמונת אהלרס-דנלוס. חבלות ראש או  צוואר יכולות גם הן לפגוע בדופן כלי הדם ולגרום לקריש דם או תסחיף. סיבה נוספת לפגיעה בדופן כלי הדם היא הפרעות קרישה (כגון הומוציסטינוריה) שגורמות להיווצרות קרישי  דם בעורקים. 

כיצד מאבחנים?

האפשרות של שבץ צריכה לעלות במחשבה של כל רופא/ה שרואה ילד/ה עם התסמינים המחשידים. בדומה למבוגרים, גם אצל ילדים יש משמעות למשך הזמן שבין הופעת התסמין למידת הפגיעה במוח. הבעיה היא שילדים פחות מדווחים ממבוגרים על פגיעה בתפקוד ולכן פעמים רבות מאובחנים מאוחר.

גם אצל ילדים אמצעי האבחון הוא CT מוח עם ובלי חומר ניגוד. כך מדגימים במהירות גם את המוח וגם את עורקיו וורידיו. אם לא אובחן אוטם או שהילד/ה הגיע/ה זמן רב אחרי הופעת התסמינים, ההדמיה המועדפת היא MRI מוח – כלי רגיש להדגמת העורקים והוורידים במוח ולזיהוי אוטם קטן. 

כיצד מטפלים?

בשל מורכבות הטיפול בשבץ בילדים וחוסר פרוטוקולי טיפול מקובלים, לרוב הטיפולים בהם נגזרים מפרוטוקולי טיפול במבוגרים ועברו אשרור חלקי בלבד. באופן כללי ניתן לחלק את הטיפול לשניים: אקוטי וארוך טווח.

הטיפול האקוטי האפשרי (כתלות בגודל האוטם) בשבץ איסכמי הוא תרופות שממוססות את קריש הדם או כאלו שמונעות היווצרות קרישי דם נוספים. צנתור מוח אפשרי אך בשל מורכבותו הוא נשמר למקרים מעטים בלבד. 

הטיפול האקוטי בשבץ המורגי תלוי בסוג הדימום. אם הדימום פרץ מכלי הדם ונכנס לרקמת המוח – נדרש טיפול נוירוכירורגי שכולל ניקוז והפחתת הלחץ התוך-גולגולתי (למשל באמצעות הסרת חלק מעצם הגולגולת). 

הטיפול ארוך הטווח אמור להפחית את הסיכוי להישנות השבץ וכולל מתן תרופות למניעת היווצרות קרישי דם (כמו אספירין) ושיקום בשלב מוקדם ככל האפשר; מטרתו להפחית את הפגיעה במוח המתפתח, לשמר את התפקוד המוחי ולהאיץ את תהליך הריפוי וההחלמה. 

בנוסף נדרש מעקב נוירולוגי של כמה שנים שבו ניתן להעריך את הקשיים הקוגניטיביים והמוטוריים, לבחון את החלמת דופן כלי הדם (ולהפסיק טיפול אם ניתן) ולהתאים שיקום נוסף לפי הצורך, בהתאם לאיברים שנפגעו. 

בימים הראשונים לאחר השבץ עשויים להתפתח באזורי המוח שנפגעו דימום, בצקת, נמק של תאים ולחץ תוך-גולגולתי, אשר עשויים לגרום להתקפים אפילפטיים. לפיכך מתבצע מעקב אחר הפעילות המוחית (למשל באמצעות בדיקת EEG). 

למה לטפל דווקא בשיבא?

בשיבא קיים מרכז-על לטיפול בשבץ מוחי וצנתורי מוח, בעל ניסיון רב באבחון זריז ומעמיק של ילדים שעברו שבץ וטיפול בהם (כולל ביצוע צנתורי מוח).