זה לא משחק: דברים שחשוב לדעת על ספורט ובעיות לב אצל ילדים

ד"ר אוריאל כ"ץ, מנהל מרכז הלב לילדים בבית החולים לילדים ספרא

אחת לכמה זמן מופיעות בחדשות כותרות על ילד שהתמוטט ומת באמצע משחק כדורגל או תחרות ספורט, ורק אז התגלה כי סבל מבעיה בלב. כשאתם הורים, קשה שלא להיבהל מכותרות כאלה: איך קורה שילד בריא שמשחק כדורגל נופל פתאום ומת?

ברוב המקרים מדובר בילדים שסבלו מהפרעות קצב מסכנות חיים שלא היו מודעים אליהן. הפרעות קצב כאלו יכולות לא להופיע בפעילות יומיומית אבל כן להופיע בזמן פעילות גופנית עצימה, בזמן שיש בגוף הרבה מאוד אדרנלין. אדרנלין הוא חומר שמעורר קצב מהיר, אבל מעורר גם את הפרעות הקצב, אם יש נטייה אליהן.

בחלק אחר מהמקרים זה קורה בגלל מום בלב, או מחלה בשריר הלב, שבפעילות יומיומית לא באים לידי ביטוי אבל כן מופיעים ברגע שעושים פעילות מאומצת. בייחוד אם מדובר בפעילות תחרותית, כזו שיש בה גם עומס גופני וגם סטרס רגשי, ונעשה ניסיון להגיע ליכולות הכי גבוהות של הגוף. בגלל שהלב נמצא באותו רגע בעומס מאוד גבוה, זה עלול להידרדר למצב שהלב כבר לא עומד במאמץ הזה.
 

האם יש דרך לגלות מראש מום בלב או הפרעות קצב?

בחלק משמעותי מהמקרים – כן. למשל, באיטליה יצא בשנות ה-80 חוק שחייב את כל הספורטאים לעשות פעם בשנה הערכה רפואית במרפאות ספורט ייעודיות, שכללה שאלון רפואי, בדיקה גופנית ובדיקת א.ק.ג. בעקבות החוק, ירדה התמותה הפתאומית בקרב ספורטאים ב-90 (!) אחוז. עם זאת, התמותה לא נעלמה לגמרי, מה שאומר שבחלק מהמקרים, סוללת הבדיקות הזו לא מספיקה כדי לאתר את הבעיה.

לשם הגברת הרגישות של הבדיקה עוד, ניתן להוסיף בדיקת אקו לב – בדיקת אולטרסאונד מפורטת שנעשית במכוני לב לילדים, על ידי קרדיולוג ילדים, ו/או מבחן מאמץ, כלומר א.ק.ג שנעשה בזמן שהילד מבצע פעילות גופנית בעומס הולך ועולה. אצלנו בספרא אנחנו עושים גם בדיקה יותר משוכללת - בדיקת מאמץ משולבת לב-ריאה, שמאפשרת לזהות את יכולת המאמץ גם של הריאות, השרירים וגם של הלב.

החוק בארץ מחייב את כל הספורטאים הרשומים באגודות לעבור אחת לשנה בדיקה רפואית בתחנות לרפואת ספורט המאושרות מטעם משרד הבריאות (גם בשיבא יש כזו). ההערכה בתחנה כוללת את אותה בדיקה בסיסית של שאלון, בדיקה גופנית וא.ק.ג במנוחה, שכאמור מפחיתה במידה ניכרת את הסיכון למוות פתאומי במאמץ – אך זו איננה ההערכה היסודית המלאה שניתן לבצע. לדוגמה, אחת מהמטופלות במרכז הלב לילדים עשתה בגיל 14 מבחן מאמץ שהיה תקין, ולמחרת עלתה למגרש הכדורגל והתמוטטה. התברר שהיה לה מום לב שניתן היה לזיהוי בעזרת אקו לב.

בדיקות לילדים ולנוער יכולות להיות ממוקדות ומותאמות יותר, אבל למרבה הצער, בהרבה מקרים אגודות הספורט מוגבלות ביכולת שלהן להפנות את הספורטאים לבדיקות יסודיות ומקיפות, ולעתים מזלזלות בחשיבות הבדיקה ומקרינות זאת כלפי הספורטאים. לא מדובר ב"להביא אישור"  בלבד, אלא בביצוע סוללת בדיקות מצילת חיים.
 

אם מדובר במומים מולדים, איך זה שבדיקות ההריון לא עולות על הבעיה כבר אז?

סקירות ההריון דווקא כן מגלות הרבה מהמומים האלה. אבל, יש בעיות שאי אפשר לעלות עליהן במהלך ההריון, בגלל ההבדלים בלחצים ובזרימות בין לב של עובר ללב של ילד. כשהילד נולד, כל המערכת נכנסת לפעולה מלאה ורק אז ניתן לזהות מומים בצורה מלאה. וגם אז, יש מומים שההשפעה שלהם מאוד קטנה בהתחלה, אבל עם השנים הם הולכים ונהיים יותר משמעותיים, כמו דליפות במסתמים. את זה אי אפשר לזהות בהריון ואפילו לא בשנים הראשונות.

נוסף על כל זה, לא כל הרופאים שמבצעים סקירות בהריון יודעים לזהות בצורה מדויקת בעיות לבביות. גם בבדיקות שנעשות לפי הסטנדרטים המחייבים של משרד הבריאות לא תמיד יעלו על כל הבעיות. משרד הבריאות קובע מה צריך להיות בבדיקת הלב בסקירת מערכות בהריון, אבל לא מחייב לעשות בדיקת אקו לב עובר, שהיא בדיקה הרבה יותר מפורטת. בשיבא יש צוות שעושה אקו לב עובר ויודע להסתכל על הלב ברמה מאוד גבוהה. אבל בהרבה מאוד מקרים שמופנים אלינו אנחנו רואים שהעוברים עברו בדיקות בסיסיות שלא זיהו את כל הבעיות.

האם מומלץ לערוך בדיקת לב מקיפה לפני ששולחים את הילדים לחוג ספורט?

מצד אחד ברור שככל שילד עובר בירור מפורט ויסודי יותר, כך רמת הסיכון שלו תרד. מצד שני, הרוב המוחלט של האנשים עוסקים בספורט ולא קורה להם שום דבר. אז האם הרוב צריכים את הבדיקה הזו? כנראה שלא, אך איננו יכולים לדעת מראש לאיזה ילד יש לב תקין ולאיזה איננו, בלי ההערכה הרפואית. צריך גם לומר שסל הבריאות לא מכסה את עלות בדיקות הספורטאים, אך זו איננה גבוהה, וקופות רבות מסבסדות את הבדיקה או מאפשרות לבצעה במכונים בהסדר – ואז עלותה אינה גבוהה, ומסתכמת בכמה עשרות שקלים.

מעבר לבדיקה הבסיסית שחוק הספורט מחייב, הורים צריכים להיות מודעים שיש בדיקות נוספות שיכולות להקטין את הסיכון לילד. חשוב לדעת גם כי לא מדובר בבדיקות שצריך לעשות בכל שנה, ואקו לב למשל מספיק לבצע פעם אחת, רצוי לפני גיל ההתבגרות והכניסה לספורט תחרותי בעצימות גבוהה.
 

נורות אזהרה שיכולות להצביע על בעיה לבבית

כשמדובר על מוות פתאומי בילדים, מוערך שבכ-50% מהמקרים היו סימנים מקדימים. לפיכך, כל תלונה של הילד בהקשר לפעילות גופנית עלולה להיות נורת אזהרה. חשוב לא להיבהל ולזכור שברוב המקרים תלונות כאלה יעידו על כושר גופני ירוד או חוסר היכרות של הילד עם התגובות הפיזיולוגיות התקינות למאמץ (כגון קצב לב גבוה או קושי בנשימה), ועדיין, אם התלונות נראות מוגזמות לרמת המאמץ, או שהסימנים הבאים חוזרים ומופיעים, כדאי לבדוק:
הפעילות הגופנית קשה לילד יותר מלילדים אחרים
הילד סובל מכאבים בחזה בזמן מאמצים
לילד יש דפיקות לב חזקות מאוד או שהלב שלו עובד מהר מדי
הילד סובל מקוצר נשימה בזמן מאמצים
הילד מותש מאוד בסוף האימון או המשחק.

מקרים נוספים שעשויים להיות נורת אזהרה הם: ילדים שבבדיקת הרופא/ה נמצאה אוושה בלב. חשוב להרגיע: אצל רוב הילדים שיש להם אוושה מדובר במה שנקרא אוושה תמימה, שאינה מהווה סכנה. אבל עדיין, כדאי לוודא בבדיקת אקו לב שהאוושה אכן תמימה; היסטוריה משפחתית – במשפחות שיש בהן היסטוריה של מחלת לב ובמיוחד הפרעת קצב, נמליץ שהילד יעבור הערכה מלאה לפני שנכנס לספורט.

הבעיה באיתור סימנים מקדימים היא שההורים לא תמיד מודעים לקושי של הילד. דווקא אצל ילדות וילדים קטנים זה פחות מדאיג – כשהם קטנים הם יודעים לומר שקשה להם ולהפסיק את הפעילות. אבל בגיל ההתבגרות הם עלולים להיות מאוד תחרותיים, ימעטו להתלונן ויעשו מאמץ להיות ביכולת של שאר חברי הקבוצה. וזה מחמיר שבעתיים בזמן משחקים – אם הקבוצה מנצחת וכואב לי אני לא אפסיק, ואם הקבוצה מפסידה וכואב לי אני עוד יותר לא אפסיק. אנחנו רואים מקרים טראגיים כאלה בעיקר באירועי ספורט תחרותי בעצימות גבוהה.

נורות אזהרה: אם הפעילות הגופנית קשה לילד יותר מלילדים אחרים, או אם הוא מותש מאוד אחריה
 

האם ילד שאובחן עם מום בלב צריך להימנע מפעילות גופנית?

ממש לא. בעבר הגישה הייתה שאם ילד אובחן עם מום בלב הוא נשלח לשבת בצד ולא לעשות ספורט. היום אנחנו יודעים שאורח חיים יושבני הוא ההתחלה של מחלות לב בגיל המבוגר. הגישה היום היא שפעילות גופנית טובה לילד, פשוט צריך להתאים את הפעילות למצב של הילד. יש פעילות גופנית אירובית/דינמית (כמו ריצה, הליכה, ריקודים, כדורגל, אומנויות לחימה מסוימות), ופעילות גופנית סטטית (משקולות, מכשירים וכו'). יש מחלות לב שמותר לעשות אירובי בלי הגבלה אבל להימנע מסטטי, ויש מצבים הפוכים. ויש גם מצבים שבהם מותר לעשות אירובי מסוג אחד אבל לא אחר, וגם להקפיד על רמת מאמץ – למשל אפשר לרוץ עם החברים בשכונה, אבל לא לרוץ מרתון. הקרדיולוג/ית יכולים להמליץ ובמקרים מסוימים אפשר להתייעץ עם רופא/ת ספורט במכון לרפואת ספורט בשיבא.
 

האם מומלץ לערוך בדיקות שנתיות?

כן. זה גם יעיל, כפי שעלה מהניסיון באיטליה, וגם כפוף לחוק הספורט בישראל. יש דברים שיכולים להופיע עם ההתבגרות, למשל בעיות בשריר הלב, שהא.ק.ג ירמז עליהן. אחת לכמה זמן מגיעים אלינו ילדים שבבדיקה השגרתית השנתית, בא.ק.ג, זיהו משהו שלא היה שם קודם. זו מסננת גסה אומנם, אבל היא עדיין מזהה בעיות מעת לעת. לפיכך, יש להתייחס לבדיקה ברצינות הראויה, ולבצעה במקום איכותי.

ומילה להורים ולמאמנים: כיוון שמדובר במצבים עם פוטנציאל מסכן חיים, חשוב לא להתעלם ולא ללחוץ על ילד שמתקשה בפעילות גופנית. אם יש נורת אזהרה, תמיד עדיף לבדוק ולגלות לפני שיקרה משהו בלתי הפיך.