הפרעות קצב בילדים

שם באנגלית: Arrhythmias in Children

מאת: ד״ר יואב בולקיאר

מהן הפרעות קצב?

שריר הלב מתכווץ ומזרים דם לכל חלקי הגוף בתגובה לאותות חשמליים אשר מתפשטים מהעליות (פרוזדורים) לחדרים. האותות נוצרים במעין קוצב לב טבעי, ששמו קשרית הגת וממוקם בעלייה הימנית. החשמל הנובע מאזור זה מתפשט תחילה בעליות ולאחר מכן מולך על ידי מערכת של כבלים חשמליים אל תוך החדרים. בסיום פעימת הלב מתרחשות הרפיה (רפולריזציה) ומוכנות חשמלית של שריר הלב לקראת הפעימה הבאה.  
כאשר קשרית הגת משתבשת והאותות החשמליים הופכים חריגים, נוצרת הפרעה חשמלית בפעימות (קצב) הלב. היא עשויה להתבטא בקצב אטי או מהיר מדי שלהן, בקצב שמשתנה מפעימה לפעימה ובדילוג עליהן. 

אצל ילדים, רובן המכריע של הפרעות הקצב אינן מסכנות חיים וקיימות שיטות אבחון יעילות ופשוטות וטיפולים מתאימים להקלת התסמינים ומניעת תחלואה לבבית ומוות. למעשה, לרוב כאשר מתגלות הפרעות קצב אטיות, מהירות ואף פעימות לב לא סדירות/ מוקדמות – לא נדרש טיפול תרופתי ואין מגבלה בפעילות גופנית. 

כאשר הפרעת הקצב מתפתחת בילדות או בבגרות, הילדים לרוב מסוגלים לדווח על התסמינים ואז עוברים בדיקת אק"ג (רישום הפעילות החשמלית של הלב למשך כעשר שניות) ובמידת הצורך ניתן להם טיפול מתאים. אצל עוברים או יילודים, אבחון הפרעת הקצב מאתגר יותר באופן טבעי, וכך גם הפרעות קצב פשוטות יחסית טומנות בחובן סיכון רפואי. סיכון כזה קיים גם אצל ילדים עם מום לב מולד.

מהם גורמי הסיכון?

גורם הסיכון העיקרי להפרעות קצב בילדים הוא מום לב מולד (גם כזה שלא מצריך ניתוח לתיקונו). 

גורם סיכון נוסף הוא מחלות גנטיות חשמליות (Channelopathies), שמקורן בפגם בתעלות היונים בתאי שריר הלב, כגון תסמונת ברוגדה, תסמונת QT מוארך (Long QT syndrome) או CPVT (טכיקרדיה קטכולמינרגית פולימורפית חדרית).  

גורמי סיכון נוספים להפרעות קצב עשויים להיות תופעות לוואי של תרופות, שינויים ברמת המלחים בדם (למשל עקב שלשולים/ הקאות/ מחלות כליה), דלקת שריר הלב (מיוקרדיטיס) על רקע ויראלי, חבלה בחזה ועוד. לרוב תיקון הגורם (כגון הפסקת התרופה הבעייתית או העלאת רמת המלחים בדם) בהחלט מספיק כטיפול להפרעת הקצב החולפת. 

עם זאת, רוב הילדים עם הפרעת קצב אינם סובלים מאחד מהגורמים שנזכרו לעיל; רובם אינם בעלי מום לבבי מולד ואינם נשאים של גורם גנטי, וההפרעה מתגלה אצלם בשל תסמינים כגון דופק מהיר, קוצר נשימה, אירועי עילפון חוזרים, פרכוסים ללא אבחנה נוירולוגית ברורה, כאבים בחזה, סחרחורת וחולשה.

מהן הפרעות הקצב השכיחות אצל ילדים?

הפרעות הקצב השכיחות ביותר בילדים הן פעימות לב מוקדמות וטכיקרדיה על-חדרית. הפרעת קצב שכיחה פחות היא טכיקרדיה חדרית. 

פעימות לב מוקדמות: מצב שבו מוקד בעליות או בחדרים מייצר פעימה חשמלית נוספת, מוקדמת. רוב המטופלים לא חשים בכך וחלקם חשים פעימת לב חזקה ורגעית. לרוב אין לתופעה גורם ברור ואין צורך בבירור מעמיק או טיפול. יוצאות דופן הן פעימות חדריות מוקדמות בשכיחות גבוהה. במקרה כזה, כדי לקבוע את המשמעות הקלינית והסיכון העתידי של ההפרעה, נדרש בירור הכולל הדמיית לב, הולטר לב (רישום קצב הלב שנמשך 24 שעות) ולרוב בדיקת מאמץ (ארגומטריה).

טכיקרדיה על-חדרית (SVT): קבוצת הפרעות קצב שמערבות את העליות. הסוג העיקרי של SVT הוא מעגל חשמלי שנוצר עקב סיב הולכה חשמלי נוסף בין העליות לחדרים. במקרים אלו, כאשר מעגל חשמלי זה נסגר, נוצרת הפרעת קצב מהירה ומטרידה שלרוב אינה מסכנת חיים. סוג נוסף ונפוץ של SVT הוא מעגל חשמלי בעלייה הימנית שנגרם מרכיב חשמלי כפול (כלומר, שני רכיבים חשמליים) במערכת ההולכה. כאשר נסגר מעגל בין שני הרכיבים החשמליים, מופיע דופק מהיר. סוג נוסף ופחות נפוץ של SVT נגרם ממוקד בעלייה שמייצר פעימות מוקדמות רצופות המתבטאות כדופק מהיר מהרגיל.    

גם אצל ילדים וגם אצל מבוגרים, אם מבנה הלב תקין, הפרעת קצב מסוג SVT אינה מסכנת חיים. עם זאת, היא עשויה להיות מאוד לא נעימה. בעת התרחשותה מורגשות דפיקות לב מהירות וחזקות מאוד ולעתים מתלווים לכך כאבי חזה, קוצר נשימה וחולשה. לעתים ההפרעה חולפת עצמונית, אבל אם מדובר באירוע ראשון או שהדופק המהיר אינו חולף בתוך זמן קצר, חשוב להגיע למיון כדי לקבל טיפול להפסקת הפרעת הקצב ולעבור בדיקות מקיפות כדי לוודא שאכן מדובר ב-SVT. 

טכיקרדיה חדרית (VT): הפרעה (נדירה יחסית) שבה מוקד חשמלי לא תקין מייצר פעימות מוקדמות או מהירות מהחדרים. גם במקרה הזה לרוב ההפרעה לא מסכנת חיים, אך מצריכה בירור אצל קרדיולוג/ית ילדים מומחה/ית בהפרעות קצב כדי להבין מהי הסיבה ואת דרגת הסיכון ולשלול מום לב מבני או מחלת רקע שפוגעת במערכת החשמלית בלב. במיעוט המקרים, הקצב החדרי הגבוה גורם לתפוקת לב נמוכה וירידת לחץ דם וכך מעלה את הסיכון לאובדן הכרה ומוות ולכן מצריך טיפול. 

כיצד מאבחנים?

החשד להפרעת קצב עולה כאשר מופיעים התסמינים האופייניים (שהוזכרו לעיל). לפי דרגת החומרה והדחיפות מומלץ לבצע בירור אצל רופא/ת ילדים או קרדיולוג/ית ילדים בקהילה. במקרים דחופים יש להגיע לבית החולים, שם מתבצעות בדיקות מקיפות כגון אק"ג, הולטר, בדיקות דם, הדמיה וניטור מתמשך של הדופק.

לעתים הפרעת הקצב מתגלה באקראי על ידי רופא/ת הילדים המטפל/ת או באשפוז, כחלק מבירור תסמינים אחרים או טיפול בהם. לעתים היא מתגלה עקב אק"ג שנעשה לפני הרדמה לניתוח או עקב נטילה של תרופות מסוימות.

ישנם גם ילדים שצריכים לעבור בדיקות סקר בשגרה (כמו אק"ג והולטר) כיוון שהם מתאמנים בספורט תחרותי או נמצאים בסיכון מוגבר להפרעת קצב (לדוגמה בשל קרוב מדרגה ראשונה – הורה או אח/ות – החולה במחלה גנטית חשמלית או מת במפתיע בגיל צעיר על רקע לבבי). במקרים אלו נדרשות גם בדיקות גנטיות כדי לבחון את הסיכון המשפחתי ולהתאים טיפול תרופתי ספציפי.

כיצד מטפלים?

הטיפול תלוי בסוג הפרעת הקצב וחומרתה. בפעימות לב מוקדמות לרוב אין צורך בטיפול תרופתי וניתן להיות במעקב מרפאתי בלבד. בהפרעות משמעותיות יותר כמו SVT חוזרת/ תכופה או VT, לעתים ניתן טיפול קבוע בתרופות אנטי-אריתמיות (נוגדות הפרעת קצב). לרוב הן ניתנות פעם עד שלוש פעמים ביום (כתלות בסוג התרופה) והמינון תלוי במשקל המטופל/ת. 

במיעוט המקרים מומלץ לבצע בדיקה אלקטרופיזיולוגית של הלב, שבה מזוהים מנגנונים או אזורים בעייתיים והפרעת הקצב מאובחנת במדויק. בהמשך הפעולה ישנן כמה אפשרויות טיפול, כגון צריבה (אבלציה) של מוקד או של סיב הולכה חשמלי האחראים לבעיה. לעתים רחוקות תומלץ השתלת קוצב לב/ דפיברילטור. 

למה לטפל דווקא בשיבא?

צוות מרפאת אלקטרופיזיולוגיה והפרעות קצב בילדים בשיבא מתמחה בבירור מהיר של תסמינים כגון דופק מהיר ואירועי עילפון חוזרים, יודע לאבחן במקצועיות וברגישות כל מקרה של הפרעת קצב (גם של מחלות גנטיות חשמליות ושל מוות לבבי פתאומי במשפחה) ולהעניק טיפול מותאם אישית לכל מטופל/ת ומשפחה. בנוסף, הצוות משתף פעולה עם מרכז דוידאי להפרעות קצב וקוצבים.