הטיפול התרופתי בזאבת

מאת: פרופ' ננסי אגמון-לוין

לא ניתן לרפא זאבת (לופוס), אך קיימים טיפולים רבים שמאפשרים לרסן את פעילות מערכת החיסון והדלקת ולהפחית את עוצמת התסמינים ואת הסיבוכים. הטיפול מותאם אישית לכל חולה בהתאם לתסמינים (האיברים המעורבים) וחומרת המחלה. מטרתו לשלוט במחלה, למנוע התלקחויות, לשפר את ההרגשה ולהפחית את נזקי המחלה לאורך זמן. במקביל חשוב להפחית למינימום את תופעות הלוואי של חלק מהתרופות, אשר הן עצמן עשויות לגרום לנזקים לאורך זמן.  

הדרך להשגת הטיפול האופטימלי מורכבת ומשתנה מחולה לחולה. טכניקות לטיוב הטיפול כוללות: מינון נמוך של תרופות (השגת אפקט עם מינימום תופעות לוואי), שילוב של כמה תרופות שלכל אחת מהן יעד אימונולוגי (חיסוני) שונה, והוספת טיפולים נגד תופעות לוואי (כגון ויטמינים). 

קיימות כמה קבוצות תרופות לטיפול בזאבת

נוגדי דלקת שאינם סטרואידים (NSAIDs), כגון נקסין, אטופן ואדוויל 

משמשים להפחתת הדלקת, הכאבים והנוקשות (למשל במפרקים). עשויים לגרום לתופעות לוואי משמעותיות כגון פגיעה ברירית מערכת העיכול ובתפקוד הכליות ועליית לחץ הדם. לכן מומלץ ליטול אותם רק בתיאום עם הרופא/ה המטפל/ת (חלקם ניתנים לרכישה ללא מרשם רופא).

פלקווניל (הידרוקסיכלורוקווין) 

תרופה שניתנת נגד מלריה ויכולה למנוע תהליכי דלקת שמאפיינים מחלות כמו זאבת ודלקת מפרקים שגרונית. משמשת אבן יסוד לטיפול המונע בזאבת; מפחיתה התלקחויות, יעילה לתסמיני עור ומפרקים ומשפרת את בריאותם והישרדותם של החולים. המינון המקובל הוא עד 5 מ"ג/ ק"ג לרוב החולים והטיפול ניתן לאורך זמן רב ככל הניתן. בניגוד לתרופות אחרות, פלקווניל היא תרופה בטוחה מאוד, גם בהריון, וכמעט לא גורמת לתופעות לוואי אצל רוב החולים. תופעות לוואי שדווחו הן אלרגיה לתרופה (שעליה ניתן לרוב להתגבר בדסנסיטיזציה – הליך הפחתת רגישות – בשירות אלרגיה לתרופות) ופגיעה בשדה הראייה (נדיר) שניתנת לצפייה מראש והפיכה אם אותרה בזמן (לפיכך מצריכה מעקב בדיקות שדה ראייה).

סטרואידים 

ניתנים במתן פומי (כדורים), בהזרקה למפרקים או לתוך הווריד.  מטרתם להפחית את פעילות מערכת החיסון והדלקת, כאבים ונפיחות (למשל במפרקים). מדכאים במהירות ובאופן נרחב את פעילות מערכת החיסון ולכן כמעט תמיד משמשים טיפול קו ראשון להתלקחות מחלות אוטואימוניות, וזאבת בפרט. פעמים רבות נדרש מתן סטרואידים גם כטיפול ממושך במחלה, לאורך שנים. אך תופעות הלוואי שלהם (כגון עלייה במשקל וברמת הסוכר בדם ובריחת סידן) מצטברות בשימוש ארוך טווח ולכן המגמה היא להפחיתם למינימום האפשרי (לדוגמה פחות מ-7.5 מ"ג פרדניזון ליום). בנוסף חשוב לתת טיפול נלווה לסטרואידים אשר מטרתו להגן מפני תופעות הלוואי שלהם; למשל, דיאטה, ויטמינים (נגד בריחת סידן ודלדול עצם/ אוסטאופורוזיס), מדכאי חומצות קיבה (לשמירה על מערכת העיכול), ותרופות לסוכרת ויתר לחץ דם אם הם קיימים. 

טיפולים כימיים לוויסות/דיכוי מערכת החיסון וחסימת הנוגדנים העצמיים 

תרופות כגון מתוטרקסט, ערבה, אימורן, ציקלוספורין, סלספט, ציטוקסן וטקרולימוס. משתמשים בהן כשתרופות אחרות אינן מספיקות כדי להשתלט על המחלה. הוכחו כיעילות לטיפול בדלקת מפרקים, עור, כליות, מוח, לב וריאות אך הגוף עשוי להגיב אליהן רק לאחר חודש-שלושה חודשים (בניגוד לתגובה המהירה לסטרואידים). מצריכות מעקב קפדני אחר ספירת תאי הדם, תפקודי כבד ומדדים נוספים. התרופה המתאימה, המינון הנדרש ומשך הנטילה מותאמים אישית לכל חולה לפי חומרת המחלה והתגובה לטיפול.

טיפולים ביולוגיים 

בעשור האחרון חלה פריצת דרך בטיפול בזאבת כשאושרו תרופות ביולוגיות חדשות. תרופות אלו נוגדות את פעילות הלימפוציטים B (המעורבים בייצור הנוגדנים העצמיים במחלה) או את החומרים שחיוניים להם. 

בנליסטה (בלימומאב): תרופה שניתנת בזריקה תת-עורית אחת לשבוע או בעירוי לווריד אחת לחודש (תחילה אחת לשבועיים). נחשבת לבטוחה מאוד ויכולה לסייע בעיקר בביטויי המחלה בעור ובמפרקים. לאחרונה נמצאה יעילה גם כטיפול לדלקת בכליות (לופוס נפריטיס) אם ניתנת בנוסף לטיפול המקובל בסטרואידים, סלספט ו/או ציטוקסן. מכילה נוגדנים חד-שבטיים נגד הציטוקין (חלבון מעודד דלקת) בליס – שנקשר ללימפוציטים B ומאפשר להם להתרבות ולפעול. חסימתו גורמת לירידה בפעילות הלימפוציטים וכך בייצור הנוגדנים העצמיים. תופעות הלוואי מועטות יחסית וכוללות דיכוי חיסוני, נטייה להידבקות בזיהומים ורגישות יתר.

מבתרה (ריטוקסימאב): תרופה שמכילה נוגדן חד-שבטי נגד החלבון CD20 שמצוי על פני לימפוציטים B. קישור הנוגדן לחלבון זה גורם להרס ומוות של הלימפוציטים הנושאים אותו. התרופה ניתנת כטיפול במחלות אוטואימוניות רבות, ובהן זאבת, דלקת מפרקים שגרונית, תרומבוציטופניה אימונית (ITP), וסקוליטיס (דלקת בכלי הדם) וטרשת נפוצה (וגם במחלות סרטן שמערבות תאי B). לא זכתה להצלחה במחקרים קליניים שונים אך יעילותה בזאבת דווחה על ידי רופאים רבים בעולם ובישראל. ניתנת בעירוי לווריד (שתיים-ארבע מנות) אחת לשבוע-שבועיים (בהתאמה). ניתן לחזור על הטיפול אחת לחצי שנה או יותר. תופעות הלוואי כוללות רגישות יתר, דיכוי חיסוני ממושך וירידה במספר תאי הדם הלבנים (המשתייכים למערכת החיסון).

ספנלו (אניפרולומאב): תרופה שהוכחה כיעילה מאוד כטיפול בעור ובמפרקים. ניתנת בעירוי תוך-ורידי אחת לחודש ומאפשרת לרדת במינון הסטרואידים. מדובר בנוגדן חד-שבטי שחוסם את הקולטן לאינטרפרון – ציטוקין מרכזי בזאבת שחסימתו מסייעת להפחתת התסמינים. תופעות הלוואי של התרופה מועטות ביותר, אך היא עשויה להחליש את פעילות מערכת החיסון נגד נגיפים ובפרט נגיף וריצלה זוסטר (שלבקת חוגרת/ הרפס זוסטר), ויש לשקול חיסונים בהתאם.

אימונוגלובולינים (IVIG): תכשיר המכיל נוגדנים (גלובולינים) שמופקים מכ-10,000-1,000 מנות דם של אנשים בריאים. מדובר בנוגדנים שמערכת החיסון מייצרת בתגובה לזיהומים, ובהם כאלו שיכולים לנטרל את הנוגדנים העצמיים בזאבת. ניתן לרוב חולי הזאבת במינון גבוה, בעירוי שנמשך שלושה עד חמישה ימים. עשוי לגרום לתופעות לוואי קלות ככאבי ראש ושרירים, חום ואלרגיה. לעתים רחוקות גורם לתופעות לוואי קשות כדלקת קרום המוח, פגיעה בתפקוד הכליות ופקקת (חסימת כלי דם).

טיפולים נוספים שנמצאים במחקר 

הבנת התהליכים האימונולוגיים שמובילים להתפתחות זאבת מאפשרת לפתח תרופות מכוונות מטרה נוספות, למשל לעיכוב התקשורת בין תאי מערכת החיסון, עיכוב פעילות של מערכת המשלים, וחסימת ציטוקינים נוספים.  

בנוסף לטיפול התרופתי יש לקיים אורח חיים בריא (לעשות פעילות גופנית באופן סדיר, לאכול תזונה מאוזנת, לשמור על משקל גוף תקין ולהימנע מעישון). טיפולים נלווים ניתנים בהתאם לתסמינים ועשויים לכלול ריפוי בעיסוק, פיזיותרפיה והידרותרפיה. 

נדרש גם מעקב רפואי מקצועי (גם כאשר המחלה רגועה), שכולל בדיקות דם (כגון ספירת דם ומדדי דלקת) ובדיקות שתן. זאבת יכולה להתבטא באופנים שונים לאורך החיים (בפרט בשנים הראשונות למחלה) ומעקב רציף אחר המצב הקליני והליקויים האימונולוגיים הייחודיים חיוני לבריאות החולים. 

בניגוד לשנות ה-50 שבהן התמותה מזאבת עמדה על כ-50% בתוך כמה שנים, כיום בזכות הטיפול המגוון, המשלבים התרופתיים והמעקב הייחודי, 90%-95% מהחולים נהנים מתוחלת חיים ארוכה יותר ואיכות חיים טובה יותר.